Die extensive Anwendung von Antibiotika und die damit verbundene Zunahme resistenter Keime stellt ein globales Problem dar. Im ambulanten Bereich sind es unkomplizierte Harnwegsinfektionen, die am häufigsten mit Antibiotika behandelt werden; von solchen Infektionen besonders betroffen sind u.a. Menschen im fortgeschrittenen Alter oder nach Krankenhausaufenthalten sowie Männer mit Prostataerkrankungen. Bei Harnwegsinfektionen ist die zunehmende Verbreitung multiresistenter ESBL-bildender Enterobakterien wie Escherichia coli besonders alarmierend. ESBL steht für „Extended-Spectrum-Betalaktamasen“. Für die Behandlung solcher ambulant erworbener Infektionen stehen nur wenige oral verabreichbare Antibiotika zur Verfügung. Eines von ihnen ist das gegenüber bakteriellen ESBL besonders stabile Penicillinderivat Pivmecillinam. Seine Anwendung ist in Skandinavien bereits weit verbreitet. Bemerkenswert ist, dass dort in vielen Jahren keine nennenswerte Zunahme der Resistenzraten gegen dieses Antibiotikum bei uropathogenen Spezies von E. coli beobachtet wurde. Mehr noch, in einer jetzt im Journal of Antimicrobial Chemotherapy publizierten Kohortenstudie norwegischer Autoren um Marianne Bollegard zeigte sich ein erstaunliches Ergebnis: die Heilungsraten waren für Infektionen mit ESBL-bildenden und nicht bildenden E. coli vergleichbar, wenn Pivmecillinam in einer Dosis von 400 mg dreimal täglich angewendet wurde.

Die Untersuchung war als prospektive nichtinterventionelle Beobachtungsstudie konzipiert. Ausgewertet wurden die Daten erwachsener Frauen aus 76 Gemeinden Norwegens, die zwischen 2013 und 2016 wegen einer ambulant erworbenen E. coli-Infektion der Harnwege von ihrem Hausarzt mit oralem Pivmecillinam behandelt wurden. Die Patientinnen wurden in zwei Gruppen eingeteilt: 88 Patientinnen hatten eine Infektion mit ESBL-bildenden E. coli (ESBL-Kohorte), 74 Frauen waren mit nicht ESBL-bildenden E. coli infiziert (Kontroll-Kohorte). Das Durchschnittsalter beider Kohorten lag bei etwa 50 Jahren.

In der gesamten ESBL-Kohorte (zu 42,5% mit 3 x 200 mg/Tag und 57,5% mit 3 x 400 mg/Tag behandelt) dauerte es median 5 Tage, in der Kontroll-Kohorte (zu 65,8% mit 3 x 200 mg/Tag und 34,2% mit 3 x 400 mg/Tag behandelt) median 3 Tage, bis die Harnwegssymptome vollständig verschwanden. Bei 36,8% der Patientinnen in der ESBL-Kohorte und 15,3% der Kontrollen bestanden auch nach 14 Tagen noch Beschwerden, sodass eine zweite Antibiotikaverordnung erforderlich wurde. Risikofaktoren für einen Therapiefehlschlag in der ESBL-Kohorte waren eine niedrige Pivmecillinam-Dosis (3 x 200 mg/Tag) und eine kurze Therapiedauer (≤5 Tage). Von den klinischen Faktoren erwies sich in der multivariaten Analyse einzig ein reduzierter Allgemeinzustand als prädisponierender Faktor für einen Fehlschlag der Antibiotikatherapie; keine signifikante Rolle spielten z.B. das Begleitsymptom Fieber oder ein bestehender Diabetes mellitus.

Wurden in beiden Kohorten nur jene Patientinnen berücksichtigt, die die höhere Pivmecillinam-Dosis erhielten, so war das Risiko einer erfolglosen Therapie für Infektionen mit E. coli mit oder ohne ESBL-Bildung vergleichbar, und zwar unabhängig von der Behandlungsdauer (≥5 vs. <5 Tage).

Interessant sind auch die bakteriologischen Ergebnisse. Die E. coli-Isolate der ESBL- und der Kontroll-Kohorte waren in vitro fast durchweg (zu 97,7% bzw. 98,6%) gegen Pivmecillinam empfindlich. Von den anderen getesteten oral verabreichbaren Antibiotika war nur noch Nitrofurantion fast ähnlich wirksam. Dagegen waren Trimethoprim mit oder ohne Sulfamethoxazol sowie Ciprofloxacin nur bei 38,7-56% der Isolate von ESBL-bildenden E. coli wirksam.

Die Autoren der Studie gelangen zu dem Schluss, dass Pivmecillinam in einer Dosis von
3 x 400 mg/Tag - verabreicht für mehr als 5 Tage - eine sinnvolle Behandlungsoption für ambulant erworbene unkomplizierte Harnwegsinfektionen ist. Mit dieser Therapie lassen sich bei Infektionen mit ESBL-bildenden E. coli ähnlich hohe bakteriologische Heilungsraten erzielen wie bei nicht ESBL-bildenden E. coli-Bakterien.

Quelle: Bollestad, et al. 2018. J Antimicrob Chemother 73:2503-9

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7. Januar 2019