Das Testosteronmangel-Syndrom umfasst eine Reihe unspezifischer Komponenten wie eine veränderte Verteilung des Körperfetts, den Verlust an Körperkraft, Osteoporose, Stimmungsschwankungen und Sexualstörungen. Letztere spielen in der urologischen Praxis insbesondere als erektile Dysfunktion (ED) eine wesentliche Rolle.
      Für die erektile Funktion ist ein Zusammenwirken des zentralen und peripheren Nervensystems wie auch endokriner Faktoren mit den strukturellen Komponenten des Schwellkörpergewebes von Bedeutung. In experimentellen und klinischen Studien wies das penile Gewebe bei Testosteronmangel auf struktureller und molekularer Ebene charakteristische Veränderungen auf. Hierbei ist die Integrität des Gewebeaufbaus der Corpora cavernosa beeinträchtigt. Insofern kommt der Testosteronsubstitution bei hypogonadalen ED-Patienten alleine oder in Kombination mit Phosphodiesterase-5-Inhibitoren eine wichtige Rolle zu [1].


Rolle des Testosterons in der vasogen verursachten ED

Testosteronmangel und ED wurden als die häufigsten Gesundheitsstörungen des alternden Mannes beschrieben. Bei hypogonadalen Männern treten zudem sexuelle Symptome wie Libidoverlust, Orgasmusschwierigkeiten und verringerte penile Sensitivität in Erscheinung. Darüber hinaus stehen inadäquate Testosteronspiegel im Zusammenhang mit chronischen Krankheiten wie dem metabolischen Syndrom, Diabetes mellitus und kardiovaskulären Krankheiten. Als Bindeglied zwischen diesen Krankheiten und ED fungiert der Testosteronmangel.

Die Pathophysiologie der ED wird vielfach im Wesentlichen auf einen vasogenen Ursprung zurückgeführt [2]. Dem Verlust der funktionellen und strukturellen Integrität des penilen Endothels – als endotheliale Dysfunktion bezeichnet – wird dabei die zentrale Rolle in der Entwicklung von ED beigemessen. Epidemiologische Daten machen deutlich, dass kardiovaskuläre Risikofaktoren bei ED-Patienten eine hohe Prävalenz aufweisen.

In einer aktuellen multivariaten Analyse von kardiovaskulären Risikofaktoren bei Männern mit ischämischer Herzkrankheit und ED resultierte allerdings nur das Alter als unabhängiger Risikofaktor für ED [3]. Bestätigte sich das, käme wohl eher der glatten Muskulatur mit venösem Leck die zentrale Rolle bei der Entstehung von ED zu.

Noradrenalin aus Nervenendigungen und andere Vasokonstriktoren wie Endotheline aus dem Endothel vermitteln im Penis die Kontraktion der glatten Muskelzellen. Die intrazelluläre Kalziumkonzentration wird durch diese Signalstoffe hoch gehalten, so dass es zur Phosphorylierung kommt. Ohne sexuelle Erregung verbleibt die glatte Muskulatur der Corpora cavernosa die meiste Zeit über im kontrahierten Zustand. Bei der normalen erektilen Funktion kommt es über die koordinierte Relaxation der penilen Arterien zur Ausdehnung der sinusoidalen Blutgefäße und damit zur Erhöhung des intrakavernösen Drucks.

Ein neuerer Übersicht kommen die Autoren zu dem Schluss, dass bei einem erniedrigten Testosteronspiegel eine Reihe pro-erektiler molekularer Mechanismen herunterreguliert ist und zudem die Kontraktilität der penilen glatten Muskulatur ansteigt. Hierbei spielen die Hypersensitivität gegenüber α-adrenergen Agonisten, die erhöhte Phosphorylierung des Glattmuskelmyosins, Veränderungen der Zusammensetzung der Glattmuskelisoformen, die Aktivierung der RhoA/ROK-Signalkaskade und die Modulation des durch Sphingosin-1-Phosphat regulierten Tons der kavernösen Muskulatur eine Rolle [4].

In Tiermodellen führte die Supprimierung des Testosterons zur Atrophie des corpus cavernosum. Zugleich kommt es zu strukturellen Umwandlungen mit Endothelschäden, Verminderung der glatten Muskulatur, zunehmender Ablagerung von extrazellulärer Matrix und kavernöser Fibrose.

Bei einer jüngeren Untersuchung von 47 ED-Patienten wurde bei 74% der Männer in den Corpora cavernosa ein Anteil an Kollagenfasern von über 52% vorgefunden [5]. Die Patienten mit einem positiven Rigiscan wiesen deutlich niedrigere Spiegel an Gesamt- und freiem Testosteron auf als diejenigen mit negativem Rigiscan. Zudem war bei ersteren der Anteil an Kollagenfasern in den Corpora cavernosa mit 57% gegenüber 48% signifikant höher. In dem Studienkollektiv war die Korrelation zwischen erniedrigten Testosteronspiegeln, kavernöser Fibrose und ED evident.

Der Zusammenhang zwischen einem niedrigen Testosteronspiegel und einer Störung der erektilen Funktion wurde in einer Studie mit 2.794 ED-Patienten deutlich. Jeder Dritte der Männer hatte einen Spiegel an Gesamttestosteron unter 3,46 ng/ml (12 nmol/l) (Abb.). Dieser Wert gilt nach Maßgabe der europäischen und amerikanischen Fachgesellschaften als Schwelle



Bei ED-Patienten findet sich ein hoher Anteil von Männern mit einem niedrigen Testosteronspiegel. Die überwiegende Mehrheit der Patienten, die sich aufgrund von Erektionsstörungen in ärztliche Behandlung begeben haben, war zwischen 50 und etwa 79 Jahren alt (nach Daten von Köhler TS, et al. 2008).


zum Hypogonadismus. Aus der Häufigkeitsverteilung niedriger Testosteronspiegel bei den ED-Patienten wird zudem deutlich, dass ein 50-jähriger Mann mit Erektionsproblemen mit gleicher Wahrscheinlichkeit einen Testosteronmangel aufweist wie ein 75-jähriger ED-Patient [6].

Seit mehr als zehn Jahren haben sich Phosphodiesterase-5 (PDE5)-Hemmer bei ED als effektive orale Therapeutika erwiesen. Vielfach zeigte sich der gewünschte Effekt jedoch erst nach Ausgleich eines Testosterondefizits. Darüber hinaus weisen verschiedene Untersuchungen aber auch gute Erfolgsraten einer alleinigen Testosterontherapie bei ED aus.

Bei 17 von 20 ED-Patienten mit venösem Leck verbesserte sich die erektile Funktion allein aufgrund einer Testosteronsubstitution. Der International Index of Erectile Function (IIEF) für die erektile Funktion stieg nach zwölf Wochen von ausgangs 11 auf 22,5 und auf 27,0 nach 24 Wochen. Bei neun Patienten wurde die erektile Funktion in vollem Umfang wieder hergestellt [7].

Weitere Daten zu den subjektiven Ansprechraten und zur Akzeptanz einer mittel- bis langfristigen Testosteronsubstitution mit Androtop^®Gel liefert eine Studie mit 127 aufeinander folgenden Patienten (mittleres Alter: 58,4 Jahre), von denen sich fast alle aufgrund von ED und/oder Libidoverlust in ärztliche Behandlung begeben hatten. Etwa zwei Drittel der Männer erfuhren eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden [8]. Eine ähnliche hohe Ansprechrate bei ED-Patienten auf Testosteronausgleich (61%) war bereits zuvor berichtet worden [9].

Nach detaillierter Analyse der einschlägigen wissenschaftlichen Literatur kommt das Endocrine Aspects of Male Sexual Dysfunctions Committee, mit elf Mitgliedern aus acht Ländern zu der Schlussfolgerung, dass Männer mit ED, mit hypoaktivem sexuellem Verlangen und mit verzögerter Ejakulation, wie auch solche mit Adipositas und/oder metabolischen Krankheiten hinsichtlich eines Testosterondefizits untersucht und gegebenenfalls diesbezüglich behandelt werden sollten [10]. Der alleinige langfristige Ausgleich eines Testosteronmangels kann bei ED-Patienten zu einer deutlichen Verbesserung der erektilen Funktion führen, oder zumindest die Therapie mit einem PDE5-Hemmer sinnvoll unterstützen.

Literatur:
[1] Morgentaler A, 2007. COMMENTARY: Guide­line for male testosterone therapy: a clinician´s pers­pective. J Clin Endocrinol Metab 92:416-417.
[2] Castela A, Vendeira P, Costa C, 2011. Testosterone, endothelial health, and erectile function. ISRN Endocrinology 2011 article ID 839149.
[3] Pauker-Sharon Y, Abel Y, Finkelstein A, et al. 2013. Cardiovascular risk factors in men with ischemic heart disease and erectile dysfunction. Urology [Epub ahead of print].
[4] Zhang XH, Melman A, Disanto ME, 2011.Update on corpus cavernosum smooth muscle contractile pathways in erectile function: a role for testosterone? J Sex Med 8:1865-1879.
[5] Iacono F, Prezioso D, Ruffo A, ewt al. 2012. Testosterone deficiency causes penile fibrosis and organic erectile dysfunction in aging men. evaluating association among age, TDS, and ED. BMC Surgery 12(Suppl 1):524.
[6] Köhler TS, Kim J, Feia K, et al. 2008. Prevalence of androgen deficiency in men with erectile dysfunction. Urology 71:693-697.
[7] Kurbatov D, Kuznetsky J, Traish A, 2008. Testosterone improves erectile function in hypogonadal patients with venous leakage. J Androl 29:630-637.
[8] Rhoden EL, Morgentaler A, 2010. Symptomatic response rates to testosterone therapy and the likelyhood of completing 12 months of therapy in clinical practice. J Sex Med 7:277-283.
[9] Reyes-Vallejo L, Lazarou S, Morgentaler A, 2007. Subjective sexual response to testosterone replacement therapy based on initial serum levels of total testosterone. J Sex Med 4:1757-1762.
[10] Buvat J, Maggi M, Gooren L, et al. 2010. Endocrine aspects of male sexual dysfunction. J Sex Med 7(4 Pt 2):1627-1656.

Juli 2013 Druckversion jfs