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Gynäkomastie
Wachstum der Brustdrüse beim Mann


Im Gegensatz zur Pseudogynäkomastie, die auch als Lipomastie bezeichnet wird, handelt es sich bei der Gynäkomastie nicht um eine rein lokale Anreicherung von Fettgewebe, wie sie bei Adipositas vorkommt, sondern um eine benigne Vergrößerung der rudimentären männlichen Brustdrüse mit tastbarem Drüsenkörper. Dem liegt fast immer eine überschießende Estrogenbildung bzw. eine dominierende Estrogenwirkung zugrunde. Die Ursache dafür sind insbesondere hormonproduzierende Tumoren bzw. eine unzureichende Testosteronwirkung, so dass diesbezüglich zu fahnden ist.


Gynäkomastie nach der Geburt, in der Pubertät und im Alter

    Bei Neugeborenen ist eine Gynäkomastie als physiologisch anzusehen. Sie wird durch die hohe plazentare Etrogenbildung ausgelöst. Normalerweise kommt es zur spontanen Rückbildung. In seltenen Fällen kann die Neugeborenen-Gynäkomastie allerdings auch persistieren.

    Bis zu 60% aller Knaben sind in der Pubertät betroffen. Während der pubertären Übergangsphase werden adre­nale Androgene in der Körperperipherie zu Estrogenen konvertiert und führen zur Gynäkomastie, bevor schließlich die testikuläre Testosteronsekretion so hohe Werte erreicht, dass der Androgeneinfluss am Mammagewebe überwiegt. Die männliche Brustentwicklung kann in der Pubertät die Tanner-Stadien 1 und 2 erreichen und bildet sich zumeist innerhalb von zwei bis drei Jahren zurück. Persistiert die Gynäkomastie oder wird ein Tanner-Stadium 3 oder gar 4 erreicht, ist mit einer kompletten Rückbildung nicht zu rechnen, so dass erhebliche psychische Probleme auftreten können und bei Nichtgreifen medikamentöser Maßnahmen sogar eine operative Korrektur erforderlich werden kann.

    Auch mit zunehmendem Lebensalter (Endokrinologen, die die „Flöhe husten hören“, gehen bereits vom 30. Lebensjahr aus) steigt die Ausprägung einer Gynäkomastie an und kann über 70% der 70-jährigen Männer betreffen. Der altersbedingte Rückgang der Testosteronbildung kann dazu führen, dass die periphere Estrogenkonversion den Testosteroneinfluss am Mammagewebe soweit antagonisiert, dass es zur Ausprägung einer Gynäkomastie kommt.

Pathophysiologie der Gynäkomastie
    I. Hypogonadismus: Bei hypogonadalen Männern werden in der Peripherie vermehrt Androgene in Estrogene umgewandelt. Zugleich wird die Estrogenwirkung infolge einer verminderten Testosteronbildung unzureichend supprimiert. Bedingt durch die erhöhte LH-Sekretion steigt beim hypergonadotropen Hypogonadismus zudem die Estradiolkonzentration an.

    Eine der häufigsten Formen des hypergonadotropen Hypogonadismus ist das Klinefelter-Syndrom, das mit einer Inzidenz von 0,2% vorkommt. Es finden sich ein eunuchoider Hochwuchs, eine Gynäkomastie und kleine, derbe Hoden (kleiner als 5 ml) sowie eine spärliche, virile Behaarung bei stark erhöhter Gonadotropinsekretion. Da bei diesen Patienten das Mammakarzinom­Risiko sehr stark erhöht ist (um etwa das 20fache), wird ein frühzeitiger operativer Eingriff empfohlen.



    Auch bei Androgenresistenz, konnatalen Defekten der Testosteronbiosynthese und der konnatalen Anorchie entwickelt sich eine Gynäkomastie. Diese Störungen kommen jedoch wesentlich seltener vor als das Klinefelter-Syndrom. Nicht so selten hingegen ist eine testikuläre Insuffizienz nach Virus-Orchtis (Mumps) oder Trauma.

    II. Erhöhte Estrogenbildung: Eine erhöhte Estrogenbildung kommt bei Tumoren der Nebenniere (Adenome, Karzinome), der Hoden (testikuläre Stromazelltumoren, embryonale Karzinome, Teratokarzinom), der Hypophyse (LH-produzierende Tumoren) sowie im Rahmen para­neoplastischer Syndrome (kleinzellige Leber-, Bronchial-, Nieren-, Magen- und Pankreaskarzinome) aber auch bei Lymphomen vor. Diese Malignome können zum Teil in erheblichem Aus­maß humanes Choriongonadotropin (hCG) sezernieren, das dann für die Erhöhung der Estrogenbildung verantwortlich ist.

    Mechanismen, die zu einer Steigerung der Aromataseaktivität führen wie z.B. bei einer Hyperthyreose, bedingen eine vermehrte Konversion von adrenalen Androgenen in Estrogene. Aber auch ein vermehrtes Substratangebot für die Aromatase bei Funktionsstörungen der Nebenniere kann dazu führen. Manche Medikamente wie Spironolakton und Ketoconazol bewirken, dass weniger Estradiol an SHBG binden kann, und vermehren somit das freie, biologisch aktive Estradiol. Da Estra­diol sowieso in deutlich geringerem Maße an SHBG bindet als Testosteron, wird das Verhältnis von Estradiol zu Testosteron zuungunsten des Testo­ste­rons verschoben.

    III. Chronische Erkrankungen, Fehlernährung: Eine häufige Ursache für die Entwicklung einer Gynäkomastie sind chronische Lebererkrankungen mit Übergang in eine Leberzirrhose, unabhängig davon, ob die Erkrankung viraler Genese ist oder sich auf dem Boden eines Alkoholismus entwickelt hat. Man geht davon aus, dass in diesen Fällen die Metabolisierung des Estradiols verlangsamt abläuft. Andererseits nimmt die Konzentration an Estrogenen zu, da die Aromataseaktivität ansteigt. Die Bildung von Androstendion nimmt zu und die des Testosterons ab.

    Bei chronischen Nierenerkrankungen, insbesondere bei Patienten mit terminalem Nierenversagen, bildet sich eine Gynäkomastie aus. Bei diesen Patienten findet sich neben einer erniedrigten Testosteronkonzentration eine erhöhte LH-Konzentration. Darüber hinaus ist die Funktion der Leydig-Zellen nachhaltig gestört.

    Bei Adipositas ist ein Anstieg an Estrogenen, der auf eine erhöhte Aromataseaktivität im Fettgewebe zurückgeführt wird, zu beobachten. Bei Unterernährung nehmen die LH-, die FSH- und die Testosteronsekretion ab, wohingegen bei einer Gewichtszunahme der FSH-, der LH- und der Testosteronspiegel ansteigen. In erster Linie kommt es jedoch zu einer erheblichen Steigerung der Estrogenbildung, so dass sich eine Gynäkomastie entwickeln kann.

    IV. Medikamente: Exogene Androgene und Anabolika supprimieren sowohl die LH- als auch die FSH-Sekretion und somit die körpereigene Testoste­ron­bildung. Über einen ähnlichen Mechanismus wirken z.B. das Verapamil und eine Reihe von Psychopharmaka. Auch Opiate hemmen die Gonadotropinsekretion. Sie interferieren mit den Endorphinen und senken auf der Ebene des Hypothalamus die Freisetzung von Gonadotropin-releasing-Hormon (GnRH).

    Antiandrogene blockieren die Androgenrezeptoren und/oder hemmen die Testosteronbildung. Untersuchungen haben zudem ergeben, dass solche Substanzen die 5alpha-Steroidreduktase hemmen und damit die Bildung des biologisch hochaktiven 5alpha-Dihydrotestosterons. Psychopharmaka vom Typ der trizyklischen Antidepressiva, aber auch Phenothiazine und andere führen zu einer vermehrten Freisetzung von Prolaktin, die zu einer verminderten FSH- und LH-Sekretion führt und damit eine Hemmung der Testosteronbiosynthese bewirkt.

    Spironolakton verdrängt 5alpha-Dihydrotestosteron aus der Rezeptorbindung und setzt vermehrt SHBG-gebundenes Testosteron frei, das sehr rasch metabolisiert wird, d.h. die metabolische Clearance-Rate steigt an. Spironolakton stimuliert darüber hinaus die Aktivität der Aromatase und steigert die Estrogenbildung. Demgegenüber hemmen das Ketokonazol und Imidazolderivate – wie auch eine Reihe von Zytostatika – die Testosteronbiosynthese über eine Schädigung der Leydig-Zwischenzellen.

    Hinzuweisen ist auch auf die zumeist akzidentielle Applikation estrogenhaltiger Salben und Lotionen. Dem in manchen Haarwässern enthaltenen 17beta-Estradiol kommt jedoch keine derartige Wirkung zu, da die Aktivität der 5alpha-Steroidreduktase nur lokal gehemmt wird.

Diagnostik der Gynäkomastie
    Wichtig ist die Erhebung der Medi­kamenten-Anamnese. Zu fragen ist nach dem Beginn, der Dauer und der Symptomatik der Mammaveränderungen. Ein akutes Auftreten mit Schmerzen oder Spannungsgefühl deutet auf eine tumorbedingte Gynäkomastie hin, wohingegen eine asymptomatische, schon länger bestehende Veränderung in der Regel gutartig ist. Nach Organerkrankungen, Genussmittelkonsum und Tumorerkrankungen ist ebenfalls zu fragen.

    Bei der körperlichen Untersuchung sind das Tanner-Stadium bzw. die Mammagröße sowie die Ausprägung der Genital- und Achselbehaarung zu erfassen. Oft lässt sich palpatorisch kein Drüsenkörper im Mammagewebe nachweisen, trotzdem sollte eine Sonographie zur Beobachtung und Verlaufskontrolle erfolgen. Bei großen Mammae, Mammillenanomalien oder Resistenzen sollte eine Mammographie durchgeführt werden. Als obligat ist eine Sonographie der Hoden anzusehen, wobei die Größe zu ermitteln und nach Tumoren zu fahnden ist. Bei Knaben in der Pubertät und unauffälliger Anamnese sind Laboruntersuchungen in der Regel nicht erforderlich. In anderen Fällen sollte Estradiol, FSH, LH, Testosteron, TSH basal und ggf. SHBG bestimmt werden. Bei Tumorverdacht kommen Bestimmungen von Tumormarkern, hCG und AFP (Alphafetoprotein) hinzu.

Therapie der Gynäkomastie
    Bildet sich eine Pubertätsgynäkomastie nicht zurück, kommt die Gabe von Antiestrogenen oder Aromatasehemmern in Betracht. Aromatasehemmer sollten auch bei erhöhter Aromataseaktivität angewandt werden. Auf Testolacton in einer Dosierung von 450 mg/die sprechen 90 % der pubertär oder hypo­gona­dal bedingten Gynäkomastien an.

    Naheliegend ist, dass bei medikamentenbedingter Gynäkomastie das auslösende Präparat ab­gesetzt oder durch ein anderes Medikament ersetzt wird, das keine Gynäkomastie auslöst. Tritt unter der Gabe von Anti­depressiva eine Gynäkomastie auf, ist selbstverständlich ein Absetzen nicht möglich und eine Umstellung in manchen Fällen schwierig, weil nicht in allen Fällen ein Alternativprä­parat verfügbar ist. Bei tumorbedingter Gynäkomastie ist eine entsprechende Therapie unverzüglich einzuleiten. Bei einer Hyperprolaktinämie, selbst wenn sie durch ein Mikroadenom ausgelöst wird, sollte Bromocriptin oder ein vergleichbares Präparat unter Kontrolle der Prolaktinkonzentration appliziert werden.

    Liegt ein Hypogonadismus vor, muss eine Substitution eingeleitet werden, nicht nur wegen der Gynäkomastie, sondern um die Entwicklung schwerwiegender Komplikationen (Osteoporose) zu verhindern. Bildet sich unter der Substitution die Gynäkomastie nicht zurück, sollten zusätzlich Aromatasehemmer gegeben werden.

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