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Ejaculatio praecox
Ehemals als primär psychogen eingestuft, steht heute eher die physiologische Komponente im Vordergrund


Ejaculatio praecox ist die bei Männern am häufigsten auftretende sexuelle Störung. Die bei vorzeitigem Samenerguss hervorgerufene Unzufriedenheit mit dem Sexualleben betrifft fast immer beide Partner. Letztendlich steht nicht selten die Partnerschaft selbst auf dem Spiel. Ursprünglich wurde für die Ejaculatio praecox eine primär psychogene Ätiologie angenommen. Doch in jüngerer Zeit zeigt es sich immer mehr, dass auch eine physiologische Basis für die Störung existiert. Dabei spielen in erster Linie gestörte serotoninerge Übertragungsmechanismen eine Rolle. Ferner besteht vielfach ein Zusammenhang mit der erektilen Dysfunktion. Dementsprechend verlagert sich die Behandlung der Ejaculatio praecox immer mehr in Richtung medikamentöse Intervention. Bei publizierten Studienergebnissen wird oft von guten und zufrieden stellenden therapeutischen Ergebnissen berichtet. Jedoch waren Männer, die unter Ejaculatio praecox leiden und diesbezüglich ärztliche Hilfe in Anspruch genommen haben, einer Internetbefragung zufolge durch die erfahrene Behandlung in den seltensten Fällen zufrieden gestellt worden.



Prävalenz der Ejaculatio praecox

    An verlässliches epidemiologi­sches Datenmaterial über Ejaculatio praecox zu gelangen, ist nicht einfach. Zum einen gibt es keine allseits akzeptierte Definition der Ejakulationsstörung und zum anderen sind Männer gerade auf diesem Gebiet höchst zurückhaltend mit Auskünften [1].
    Zur Diagnose und Charakte­risierung der Ejaculatio praecox wird herkömmlicherweise die mit der Stoppuhr gemessene Zeitdauer bis zum Samenerguss in der Scheide (intravaginal ejaculatory latency time, IELT) herangezogen. Die gleiche klinische Bedeutung kommen aber auch der vom Patienten oder seiner Partnerin abgegebenen Beurteilung über die Kontrolle der Ejakulation, der für sie spürbaren Beeinträchtigung und ihrer subjektiven Abschätzung der IELT zu, wird aus den Ergebnissen einer jüngst publizierten großen Beobachtungsstudie deutlich [2].

    Aktuell veröffentlichten Porst H, et al. [3] die Ergebnisse der umfassenden Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA)-Survey. Diese Erhebung stützt sich auf Auskünfte, die von den Teilnehmern aus Deutschland, Italien und den Vereinigten Staaten über ein Internetportal gegeben wurden.


    Es zeigte sich, dass die Prävalenz der Ejaculatio praecox bei Männern über 24 Jahre weitgehend altersunabhängig ist (Abb. 1). Mit 22,7 % der Männer in den USA und jeweils 20,3% in Italien und Deutschland unterscheidet sich die Häufigkeit in den drei Ländern nicht wesentlich.

    Aus der PEPA-Umfrage geht weiter hervor, dass Männer mit Ejaculatio praecox vermehrt von Komorbidität betroffen sind. Das betrifft in besonderem Maße weitere sexuelle Störungen wie Anorgasmie, verminderte Libido und erektile Dysfunktion. Darüber hinaus kommen überdurchschnittlich häufig psychogene Symptome wie Depressivität und Angstgefühle vor.

    Die PEPA-Erhebung liefert auch Erkenntnisse darüber, inwieweit betroffene Männer über Therapiemöglichkeiten informiert sind, inwieweit sie sie nutzen, inwieweit sie ärztliche, psychologische oder sexualtherapeutische Hilfe in Anspruch nehmen, und inwieweit ihnen dabei geholfen wurde: Meist haben die Betroffenen von sich aus vergeblich versucht, ihr Problem mit Maßnahmen wie dem Einnehmen bestimmter Positionen beim Geschlechtsverkehr, Masturbation, gedanklicher Ablenkung und erhöhter Koitus-Frequenz in den Griff zu bekommen. Medikamentöse Therapieversuche wurden hingegen selten unternommen. Ernüchternd ist ferner, dass die meisten Männer mit Ejaculatio praecox diesbezüglich keinen Arzt oder Sexualtherapeuten konsultiert haben, und wenn sie es taten, waren sie fast immer (91,5%) vom Resultat ent­täuscht.

Ejaculatio praecox: Definition, Prävalenz, Diagnostik
    Die am häufigsten angewandten verhaltenstherapeutischen Maßnahmen bei Ejaculatio praecox sind die von Masters und Johnson entwickelte Squeeze-Technik und die von Semans beschriebene Stop-Start-Technik. Hiermit lassen sich – sofern sich die Partner nicht an der Handhabung stören – Erfolgsquoten bis zu 70 % erreichen. Vielfach werden solche Therapieversuche aber frühzeitig aufgegeben. Zum einen sträuben sich Frauen, den Penis ihres Partners zu quetschen und zum anderen sind Paare oftmals nicht willens, einen einmal in Gang gekommenen Geschlechtsverkehr zu unterbrechen.

    In einer neueren Studie zur nicht medikamentösen Therapie bei Ejaculatio praecox wurden zwei Behandlungsmethoden in zwei Gruppen mit jeweils neun Paaren miteinander verglichen. In einer Gruppe kamen herkömmliche verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur Anwendung, während in der anderen Gruppe ein neues Konzept, das als funktionell sexologische Behandlung bezeichnet wird, erstmals unter klinischen Bedingungen getestet wurde. Letztere Methode hat zunächst das Ziel, die sexuelle Erregung des Mannes auf niedrigem Niveau zu halten. Von den Paaren wird hierfür Einsicht in die diesbezüglichen physiologischen Abläufe abverlangt. Des weiteren soll durch die Behandlung mehr Freude am Sex beim Geschlechtsverkehr vermittelt werden. Hierfür werden eine Reihe von Verhaltensweisen auf emotionaler Ebene trainiert. Mit der funktionell sexologischen Behandlungsmethode wurden in etwa gleich gute Ergebnisse erzielt wie mit herkömmlichen verhaltenstherapeutischen Maßnahmen: Die Zeitdauer bis zum Samenerguss in der Vagina verbesserte sich von 42,5 ± 43,9 Sekunden auf 267 ± 224,6 Sekunden bzw. von 56,8 ± 43,9 Sekunden auf 472,0 ± 226,0 Sekunden nach der Behandlung [4].

Topische Anästhetika
    Die topische Behandlung der Ejaculatio praecox erfolgt überwiegend mit Lidocain-Prilocain-Creme. Richtig angewandt lassen sich mit der topischen Behandlung bei den meisten Männern gute Erfolge erzielen. Hierbei kommt es ganz wesentlich darauf an, den Patienten in der richtigen Anwendung der Methode zu instruieren: Etwa eine halbe Stunde vor einem geplanten Geschlechtsverkehr sollte die Creme in die Glans penis und das Frenulum einmassiert werden. Nach Überziehen der Vorhaut können die Substanzen ca. 20 Minuten lang einwirken. Bei beschnittenen Männern muss ein Kondom die Funktion der Vorhaut übernehmen. Anschließend ist die restliche Creme abzuwaschen, um nicht auch die wenigen vaginalen Nerven in der Vagina der Partnerin mit zu "betäuben".

    Zur topischen Anwendung bei Ejaculatio praecox steht gegenwärtig ein Lidocain-Prilocain-Präparat in Aerosol-Form in der klinischen Erprobung. In einer Phase-II-Studie mit 62 Männern im Alter von 18 bis 75 Jahren verlängerte sich die IELT bei den Probanden um 3,8 Minuten gegenüber nur 0,7 Minuten bei Anwendung eines Plazebos [5].

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
    In den letzten Jahren wurden bei Ejaculatio praecox vermehrt SSRI (Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin) eingesetzt. Die Rationale hierfür sind Beobachtungen, wonach unter einer Therapie von Depressionen mit SSRI die Ejakulation verzögert ist. Ferner haben Tierversuche gezeigt, dass bei Ejaculatio praecox die Erregungsübertragung an zwei Serotoninrezeptor-Subtypen in den zentralnervösen Schaltstellen gestört ist.

    Herkömmliche SSRI sind bedauerlicherweise aufgrund ihrer Pharmakokinetik schlecht für eine On-demand-Therapie geeignet. Sie benötigen zwei Wochen oder länger, um eine Steady-state-Konzentration zu erreichen. Bei täglicher Gabe solcher Präparate ist die hohe Nebenwirkungsrate oft schwer vertretbar. Die neue in Erprobung befindliche Substanz Dapoxetin hat hingegen eine kurze Anflutungs- und Halbwertszeit, so dass sie für eine bedarfsabhängige Medikation besser geeignet scheint. Gegenwärtig steht Dapoxetin vor dem Abschluss der klinischen Prüfungsphase.


    Daten zur Wirk­samkeit und Verträglichkeit von Dapoxetin wurden in einer zwölfwöchigen, randomisierten, doppelblinden, Plazebo-kontrollierten Phase-III-Studie ermittelt [6]: Sowohl in einer Dosis von 30 mg als auch in einer Dosis von 60 mg Dapoxetin wurden eine gegenüber Plazebo signifikant größere Verlängerung der IELT registriert (Abb. 2). Als häufigste unerwünschte Wirkungen bei Einnahme von 30 mg oder 60 mg Dapoxetin traten Übelkeit (8,7 % bzw. 20,1 %), Kopfschmerzen (5,9% bzw. 6,8%) und Schwindelgefühl (3,0% bzw. 6,2%) auf.

Phosphodiesterase-5 (PDE5)-Hemmer
    Seitdem die PDE5-Hemmer ihren Siegeszug in der Behandlung der erektilen Dysfunktion angetreten haben, wurden auch immer wieder Versuche unternommen, diese Substanzen bei Ejaculatio praecox einzusetzen. Hypothetische Mechanismen, über die ein Hinauszögern der Ejakulation durch PDE5-Hemmer bewirkt werden könnte, wurden von Wang WF, et al. [7] beschrieben. In der Hauptsache basieren sie auf Mechanismen in Verbindung mit dem Reaktionsweg Stickstoffmonoxid (NO)-zyklisches Guanosinmonophosphat (cGMP). Aber auch vom NO-cGMP-Reaktionsweg unabhängige Mechanismen wurden postuliert.

    Im Vergleich zum Therapieergebnis mit Paroxetin alleine registrierten Salonia et al. [8] mit der Kombination Paroxetin/Sildenafil eine deutlich größere Verlängerung bis zur Ejakulation (4,2 ± 0,03 Min. versus 5,3 ± 0,02 Min.; p < 0,001).

    In der Kombination mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen wurde mit Sildenafil eine Verlängerung der IELT von 0,78 ± 0,24 Minuten auf 3,63 ± 0,55 Minuten erzielt [9].

    Chen et al. [10] untersuchten bei 138 Männern mit Ejaculatio praecox die Wirksamkeit von Sildenafil als adjuvante Therapie zu SSRI unterstützt durch fortwährende psychologische und verhaltensmäßige Betreuung. In dieser Studie wurde initial mit 5%iger Lidocain-Salbe behandelt. Blieb der Patient unzufrieden, wurde ihm 30 Tage lang 20 mg Paroxetin täglich verordnet. Zusätzlich hatte er sieben Stunden vor einem geplanten Geschlechtsverkehr nochmals 20 mg Paroxetin einzunehmen. Diejenigen, die immer noch nicht den erwünschten Erfolg hatten, nahmen zudem eine Stunde vor einem geplanten Geschlechtsverkehr Sildenafil ein. Es zeigte sich, dass Paroxetin plus Sildenafil bei Bedarf eingenommen einen 98 %igen Erfolg brachte, während allein die On-demand-Behandlung von Paroxetin nur 42% der Männer zufrieden stellte.

Helfen Therapien bei Ejaculatio praecox den Patienten wirklich?
    Die von Porst H, et al. [3] erhobenen Befunde bezüglich der Zufriedenheit von Patienten, die aufgrund von Ejaculatio praecox ärztliche Hilfe in Anspruch genommen haben, stehen in krassem Widerspruch zu den publizierten Ergebnissen zahlreicher Studien mit unterschiedlichen Therapiestrategien bei Ejaculatio praecox. Hierbei zeigt sich, dass sich die Teilnehmer in Studien offenbar sehr deutlich von Normalpatienten in der alltäglichen Praxis unterscheiden. Bei Betrachtung einiger Studienprotokolle fällt es allerdings auch schwer zu glauben, dass damit dem Sexualleben von Ejaculatio praecox betroffenen Männern auf die Sprünge geholfen werden könne.

    Literatur:
    [1] Althof SE. 2006. Prevalence, characte­ristics and implications of premature ejecu­lation/rapid ejaculation. J Urol 175:842-848.
    [2] Rosen RC, McMahon CG, Niederberger C, et al. 2007. Correlates to the clinical dia­gnosis of premature ejaculation: results from a large observational study of men and their partners. J Urol 177:1059-1964.
    [3] Porst H, Montorsi E, Rosen RC, et al. 2007. The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) survey: Prevalence, comorbidities, and professional help-seeking. Eur Urol 51:816-824.
    [4] De Carufel F, Trudel G. 2006. Effects of a new functional-sexological treatment for premature ejaculation. J Sex Marital Ther 32:97-114.
    [5] Dinsmore WW, Hackett G, Goldmeier D, et al. 2002. Topical euteric mixture for premature ejaculation (TEMPE): a novel aerosol-delivery form of lidocaine-prilocaine for treating premature ejaculation. BJU Int 99:369-375.
    [6] Pryor JL, Althof SE, Steidle C, et al, for the Dapoxetine Study Group. 2006. Efficacy and tolerability of dapoxetine in treatment of premature ejaculation: an integrated analysis of two double-blind, randomised controlled trials. Lancet 368:929-937.
    [7] Wang WE, Minhas S, Ralph DJ. 2006. Phosphodiesterase 5 inhibitors in the treat­ment of premature ejaculation. Int J Androl 29:503-509.
    [8] Salonia A, Maga T, Colombo R, et al. 2002. A prospective study comparing paroxetine alone versus paroxetine plus sildenafil in patients with premature ejaculation. J Urol 168:2486-2489.
    [9] Tang W, Ma L, Zhao L, et al. 2006. Clinical efficacy of Viagra with behavior therapy against premature ejaculation. Zonghua Nan Ke Xue 10:366-367.
    [10] Chen J, Mabjeesh NJ, Matzkin H, Green­stein A. 2003. Efficacy of sildenafil as adjuvant therapy to selective serotonin reuptake inhibitor in alleviating premature ejaculation. Urology 61:197-200.
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