Komorbiditätslast und/oder Testosterondefizit:

Wie lassen sich die Symptome bei Männern mit gestörter Sexualfunktion zuordnen

Hintergrund

Männer mit chronischen Krankheiten weisen häufig auch niedrige Testosteronspiegel auf. Das bedingt Überlappungen der Klinik des Testosteronmangels mit den Symptomen chronischer Beschwerden. Insbesondere bei sexuellen Symptomen wird allgemein davon ausgegangen, dass sie auf höchst spezifische Weise mit Androgenmangel in Beziehung stehen. Sie gelten neben den Serum-Testosteronspiegeln als eine diagnostische Säule für Late-onset-Hypogonadismus (LOH). Aber auch bei einem hohen Anteil chronisch kranker Männer findet sich unabhängig vom Testosteronspiegel eine Korrelation des Chronic Disease Score (CDS) mit sexuellen Symptomen.

Zielsetzung
Es sollte die anteilmäßige Mitwirkung des CDS und niedriger Testosteronspiegel am Vorliegen vermeintlicher Testosteronmangel-Symptome evaluiert werden.
Teilnehmer und Methoden
Die Untersuchungen wurden mit 3.862 aufeinanderfolgenden Patienten durchgeführt, die sich zwischen 2000 und 2015 aufgrund von Sexualstörungen an die Einheit für Sexualmedizin und Andrologie der Universität in Florenz gewandt hatten. Die vermeintlichen Symptome des Testosterondefizits wurden anhand strukturierter Interviews, ANDROTEST, bewertet. Auf Grundlage der jeweils verschriebenen Medikation wurde für jeden Patienten der CDS als Maßstab für Komorbidität bestimmt. ANDROTEST (Corona G, et al. 2006. J Sex Med 3:706-715). Für die Analyse des Verhältnisses von Testosteron, chronischer Krankheit und sexuellen Symptomen wurden vier Patientengruppen gebildet: Testosteronspiegel <10,4 nmol/l oder ≥10,4 nmol/l jeweils mit oder ohne chronische Krankheiten (CDS = 0 vs. ≥1).
Ergebnisse
CDS und biochemische Parameter: In der analysierten Population bestätigte sich die zu erwartende signifikante Korrelation zwischen CDS und Alter. Ihr wurde durch Altersadjustierung aller folgenden Analysen Rechnung getragen.

Unabhängig vom Alter korrelierten abnehmende Spiegel an Gesamttestosteron wie auch an freiem Testosteron mit höherem CDS. Ein höherer CDS war mit kleinerem Hodenvolumen und höheren FSH-Spiegel assoziiert. Für LH wurden keine signifikant erhöhten Spiegel bestimmt.

 
Abb.: (A) Die Reduktion morgendlicher Erektionen wird durch Testosteronmangel und in höherem
Maße durch chronische Krankheiten bedingt. (B) Keine signifikanten Unterschiede bezüglich ED bestanden zwischen gesunden hypogonadalen Männern und chronisch kranken eugonadalen Män-
nern. Andererseits war die erektile Funktion bei hypogonadalen Männern mit chronischen Krankhei-
ten am stärksten beeinträchtigt. Die Veränderungen in der Bewertung sexueller Symptome beziehen
sich auf die ANDROTEST-Scores.
 
Sexuelle Appetenzstörung: Im Gegensatz zu Männern mit Testosterondefizit ohne chronische Krankheiten berichteten eugonale Männer mit höherer CDS seltener von hypoaktivem sexuellem Verlangen. Insofern bestätigte sich die Einordnung reduzierter Libido in der European Male Aging Study als eines der spezifischsten Korrelate des Androgenmangels.

Erektile Funktion bei Männern mit Testosterondefizit und/oder chronischen Krankheiten: Ein höherer CDS stand ausgeprägter mit verminderten spontanen Erektionen und häufigerem Ausbleiben der Erektion während des Geschlechtsverkehrs in Verbindung. Um das Verhältnis zwischen Testosteron, chronischer Krankheit und sexuellen Symptomen näher zu analysieren, wurde die Studienpopulation anhand des Schwellenwerts für Testosteronmangel von 10,4 nmol/l mit oder ohne chronische Krankheiten (CDS = 0 vs. ≥1) auf vier Kategorien verteilt (Abb. A/B).

Hypogonadale Männer mit chronischen Krankheiten erfahren die deutlichste Verminderung morgendlicher Erektionen. Andererseits war die Beeinträchtigung bei gesunden Männern mit niedrigem Gesamttestosteron geringer als bei eugonadalen Männern mit chronischen Krankheiten (Abb. A). Keine signifikanten Unterschiede bezüglich erektiler Dysfunktion (ED) bestanden zwischen gesunden hypogonadalen Männern und chronisch kranken eugonadalen Männern. Andererseits war die erektile Funktion bei hypogonadalen Männern mit chronischen Krankheiten deutlich am stärksten beeinträchtigt (Abb. B).

Das relative Risiko einer beeinträchtigten erektilen Funktion (spontan oder sexuell angeregt) scheint durch einen hohen CDS stärker als durch niedrige Testosteronspiegel befeuert zu werden. Wenn berücksichtigt wird, dass ein gewichtiger Anteil des CDS auf Herzerkrankungen und kardiovaskulären Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes mellitus, Dyslipidämie und Hyperurikämie) beruht, überrascht es kaum, dass höhere CDS mit der Entwicklung arteriogener ED assoziiert sind. Auch wenn dadurch die Bedeutung einer geschwächten erektilen Funktion als spezifisches Symptom des Androgenmangels relativiert wird, zeigen randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) übereinstimmend, dass eine Testosteron-Therapie bei Männern mit Testosterondefizit zu einer zwar beschränkten aber doch klinisch signifikanten Verbesserung der erektilen Funktion (entsprechend zwei bis drei Punkte in der IIEF-Domäne für erektile Funktion) führen kann (Corona G, et al. 2017. Eur Urol 72:1000–11).

Kardiovaskuläre Ereignisse: Bei 1.685 Männern mit Follow-up-Daten traten während einer mittleren Nachverfolgungszeit von 4,3 ± 2,6 Jahren 138 gravierende kardiovaskuläre Ereignisse auf (84 ischämische Herzkrankheiten, 40 zerebrale Ereignisse und 14 arterielle Verschlusskrankheiten) – 15 davon waren fatal.

Bei Männern mit einem CDS oberhalb 0 zu Baseline wurden während des Follow-up vermehrt kardiovaskuläre Ereignisse und eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität registriert. Nach Adjustierung für hohes Testosterondefizit und Alter bestätigte sich die prädiktive Rolle des CDS für kardiovaskuläre Ereignisse (p <0,001) nicht aber für kardiovaskuläre Mortalität. Dagegen fungierte ein hohes Testosterondefizit unabhängig vom Alter und CDS als signifikanter Prädiktor für Mortalität infolge kardiovaskulärer Ereignisse (p = 0,010).

Kernaussagen
❏ Sowohl CDS als auch T waren in unterschiedlichem Ausmaß unabhängig mit sexuellen Symptomen assoziiert.

❏ Unter den Symptomen der sexuellen Domäne des Testosterondefizits tritt die sexuelle Appetenzstörung als authentischstes Merkmal des Testosteronmangels in den Vordergrund.

❏ Eine ED kann bei hypogonadalen chronisch kranken Männern durch Testosteronausgleich in Ergänzung zu Lifestyle-Interventionen synergistisch gebessert werden.

❏ Testosteronmangel ist unabhängig vom Alter und CDS ein signifikanter Prädiktor für Mortalität infolge kardiovaskulärer Ereignisse.    

Literatur:
Rastrelli G, Corona G, Maggi M, 2019. Both comorbidity burden and low testosterone can explain symptoms and signs of testosterone deficiency in men consulting for sexual dysfunction. Asian J Androl doi: 10.4103/aja.aja_61_19. [Epub ahead of print].

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