navi andrologie
Priapismus
Unverzügliche Behandlung bewahrt vor bleibenden Schäden

FAZIT:
Priapismus stellt einen urologischen Notfall dar. Im ischämischen Gewebekommt es zu irreversiblen Schäden am Schwellkörpergewebe. Beim Low-Flow-Priapismus ist eine fehlende Rigidität der Glans und des corpus spongiosum bei ansonsten harten kavernösen Schwellkörpern zu beobachten. Der Highflow-Priapismus entwickelt sich, wenn vermehrt Blut in die kavernösen Sinusoide einströmt und dabei die venöse Abflußkapazität überschritten wird. Das Therapieziel ist es, möglichst rasch durch vollständige Detumeszenz die arterielle Versorgung und venöse Drainage des Penis wiederherzustellen.

Namengebend für eine dauerhafte, meist schmerzhafte Erektion des Penis bzw. in seltenen Fällen auch der Klitoris ist der griechische Gott der Fruchtbarkeit und Männlichkeit Priapos (bzw. Priapus), der von den Römern auch als Beschützer der Gärten und Felder übernommen wurde.

Wenn der Zustand, bei dem das Blut über Stunden oder gar Tage in den Schwellkörpern gestaut werden kann, nicht binnen angemessener Zeit aufgehoben wird, kommt es durch den Sauerstoffmangel zu irreversiblen Schäden am Schwellkörpergewebe. Als Folge droht eine dauerhafte erektile Dysfunktion.


Lowflow-Priapismus

    Wenn das Blut in den Schwellkörpern des erigierten Penis am Abfließen gehindert wird, verbraucht sich allmählich der Sauerstoff. Im ischämischen Gewebe ruft die Hypoxie der glatten Muskelzellen Schmerzen hervor. Dauert der Zustand an, sterben Zellen ab und hinterlassen Nekrosen, die allmählich durch Narbengewebe ersetzt werden. Diese gravierenden Folgen eines Sauerstoffmangels im kavernösen Gewebe machen den Lowflow-Priapismus zum medizinischen Notfall.

    Charakteristikum des Lowflow-Priapismus ist eine meist gut zu beobachtende fehlende Rigidität der Glans und des corpus spongiosum bei ansonsten „holzharten“ kavernösen Schwellkörpern. Falls vorhanden sollte eine Farbdopplersonographie die Diagnose des fehlenden Flows erhärten.

    Als Auslöser für den Lowflow-Priapismus kommen zahlreiche Ursachen in Betracht: Vielfach lassen sich bestimmte Krankheiten wie insbesondere die Sichelzell-Erkrankung mit der Dauererektion in Zusammenhang bringen. In selteneren Fällen wurden auch andere Hämoglobinopathien sowie Leukämien und Malaria als Ursache eines Priapismus ausgemacht.

    Nicht selten ist ein Priapismus auch auf Medikamenteneinnahme und/oder Alkohol- und Drogenabusus zurückzuführen. Insbesondere psychogene Substanzen sind häufiger mit einem Priapismus in Verbindung gebracht worden. An erster Stelle steht das Trazodon, das häufig auch als Hypnotikum zusammen mit Kokain konsumiert wird.

    In einigen wenigen Arbeiten wurde Priapismus als Nebenwirkung zu Beginn einer Testosteron-Substitutionstherapie jeweils als Einzelfall berichtet. Zumeist ließ sich die Komplikation auf eine überhöhte Dosis zurückführen. Werden Patienten auf ein solches äußerst unwahrscheinliches Ereignis hingewiesen und ihnen nahe gelegt, gegebenenfalls sofort einen Arzt aufzusuchen, ist eine Testosteronzufuhr zu therapeutischen Zwecken diesbezüglich praktisch ohne Risiko.

    Bei der Injektion vasoaktiver Substanzen in das Schwellkörpergewebe zur Behebung einer erektilen Dysfunktion kann sich ein Priapismus entwickeln.

    Vor allem die früher übliche intrakavernöse Injektion von Papaverin und/oder Phentolamin war mit einer recht hohen Rate von iatrogenen Priapismen behaftet. Seitdem zur Diagnostik und Therapie nur noch Alprostadil, das einzig zugelassene Medikament, verwendet wurde, sind auch diese künstlich ausgelösten Dauererektionen seltener geworden. Die Rate liegt heute deutlich unter einem Prozent. Vermutet der Untersucher eine rein psychogene Störung sollte nur eine Initialdosis von 5 µg eingesetzt werden. Die maximale Dosis von Alprostadil liegt bei 40 µg, da bei dieser Dosis von einer vollständigen Belegung der Rezeptoren ausgegangen werden kann. Trotz allem muß der Patient vor Injektion schriftlich über die Möglichkeit der Dauererektion aufgeklärt und ihm für diesen Fall Handlungsanweisungen gegeben werden. Dies gilt auch für die vom Patienten selber durchgeführte therapeutische Anwendung.

Highflow-Priapismus
    Der Highflow-Priapismus ist erheblich seltener als der Lowflow-Priapismus. Er entwickelt sich, wenn vermehrt Blut in die kavernösen Sinusoide einströmt und dabei die venöse Abflußkapazität überschritten wird. Dem kann eine arterio-kavernöse Fistel oder eine Verletzung (z.B. Straddle-Trauma) zugrunde liegen. Die dabei hervorgerufenen Erektionen sind oft nur semirigide und verursachen keine Schmerzen. Durch den hohen Oxygenierungsgrad des Blutes werden beim Highflow-Priapismus Gewebeschäden verhindert wie sie beim Lowflow-Priapismus auftreten können.

Therapie
    Priapismus stellt einen urologischen Notfall dar. Der Arzt muß bestrebt sein, möglichst rasch durch vollständige Detumeszenz die arterielle Versorgung und venöse Drainage des Penis wiederherzustellen. Denn gelingt das nicht innerhalb von ca. zwölf Stunden, kommt es zu einer irreversiblen Schädigung des Schwellkörpergewebes und damit verbundener dauerhafter erektiler Dysfunktion.

    Als supportive Maßnahme empfiehlt sich die Anlage einer Eismanschette um den Penis und das Auflegen eines Eisbeutels auf das Perineum. Auch die Ablenkung vom „schmerzhaften“ Geschehen bewirkt oft eine Detumeszenz.

    Initial kann die unilaterale intrakavernöse Injektion eines alpha-adrenergen Medikamentes erfolgen, hierbei ist zu beachten, daß dieses Medikament ausreichend verdünnt und gut „einmassiert“ wird. (z.B. 1 Amp. Etilefrin [Effortil®] 5mg in 2–5ml NaCl 0,9%). Eine kontinuierliche Blutdruckmessung, vor allem bei beginnender Detumeszenz ist hierbei unerläßlich.

    Läßt sich mit dieser Maßnahme keine Besserung herbeiführen empfiehlt sich die unilaterale Schwellkörperpunktion mittels 19 G Butterfly und Aspiration von 150 bis 300 ml Blut, hierbei sollte, wenn möglich, eine Blutgasanalyse des Blutes durchgeführt werden. Über den Zugang kann erneut eine alpha-adrenerge Substanz, wie oben beschrieben, gegeben werden. Dieses Vorgehen kann unter Beachtung des Blutverlustes bei Bedarf mehrmals wiederholt werden.

    Eine regelmäßige Kontrolle des Befundes ist auch nach vollständiger Detumeszenz notwendig, da in einigen Fällen eine erneute Erektion im Verlauf von einigen Stunden auftreten kann. Auch der anzuratende „Druckverband“ sollte dabei auf zu starke Kompression hin angesehen werden.

    Führt auch diese Maßnahme nicht zur Detumeszenz, bleibt als ultima ratio das operative Anlegen eines spongiös-kavernösen Shunts.

    Literatur:
    [1]Keoghane SR, Sullivan ME, Miller MAW. 2002. The aetiology, pathogenesis and management of priapism. BJU Int 90:149-154.

April 2005 Druckversion (pdf) hs
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