Chirurgische Sicherheit nach neoadjuvanter Immuntherapie
Bedeutung kommt auch der chirurgischen Sicherheit bei der radikalen Zystektomie mit pelviner Lymphadenektomie nach der neoadjuvanten Immuntherapie zu. Hierbei gibt es keine Unterschiede zu der Situation, wie sie sich nach einer neoadjuvanten Chemotherapie bietet [2].

Aktivität bei varianten Histologien
Die Begünstigung der neoadjuvanten Immuntherapie gegenüber der Chemotherapie für alle MIBC-Patienten mit cT2N0-Tumor geht auch aus Daten hervor, die eine Aktivität der Immuncheckpoint-Inhibitoren bei Blasenkrebs varianter Histologien (VHs) nachweisen [3].

Genexpressionsprofile und Ansprechen auf neoadjuvante Immuntherapie
Das Bemühen, anhand von prä-, intra- und posttherapeutischen Gewebeproben klinisch relevante Biomarker für das Ansprechen auf die Immuntherapie zu erhalten, hat gerade erst begonnen Früchte zu tragen. Diesbezüglich wurde in der Studie PURE-01 die Bedeutung hoher RNA–basierter Immunsignatur-Scores für die Effektivität der neoadjuvanten Immuntherapie herausgestellt. Es bestand eine signifikante Assoziation mit Komplettansprechen (ypT0N0) [4]. Eine deutliche Verbindung bestand auch zwischen dem Ansprechen auf Immuntherapien und der Kombination aus Tumormutationslast und PD-L1-Expression [5]. Für die neoadjuvante Chemotherapie bestanden keine diesbezüglichen Assoziationen.

Verlässlichkeit der mpMRT
Es erscheint geboten, ein System der nicht-invasiven Bildgebung zu entwickeln und zu standardisieren, mit dem der Blasentumor im Verlauf der Behandlung beurteilt werden kann. Diese Rolle sollte ein mpMRT-basiertes Berichtssystem für unbehandelte Blasentumore wie das Vesical Imaging Reporting and Data System (VI-RADS) übernehmen. Dessen Anwendbarkeit wird allerdings durch operativ bedingte Veränderungen der Blasenwand bei der transurethralen Blasenresektion signifikant negativ beeinflusst.

In einer Proof-of-Concept-Studie der PURE-01-Arbeitsgruppe wurde die Möglichkeit aufgezeigt, mittels mpMRT nach der neoadjuvanten Immuntherapie ein ypT0-Ansprechen nachzuweisen zu können. Das Modell verlässt sich weniger auf rein morphologische Beurteilungen und ist daher durch das Timing der lokalen oder systemischen Therapien weniger beeinträchtigt als VI-RADS [6].

Eine Assoziation zwischen individuellen und kombinierten MRT-Sequenzen ließ sich anhand des pathologischen Ansprechens der endgültigen PURE-01-Population validieren. Die Verlässlichkeit der mpMRT ließ den Verzicht auf intravenöses Gadolinium-Kontrastmittel vertretbar erscheinen. Mit ihr eröffnet sich die vielversprechende Möglichkeit, bei ausgewählten radiologisch bestimmten kompletten Respondern die Gelegenheit für den Blasenerhalt wahrnehmen zu können [7].

❏ Die Autoren meinen, dass es an der Zeit sei, in näherer Zukunft die Möglichkeit ins Auge zu fassen, neu diagnostizierten MIBC-Patienten mit einem cT2N0-Tumor immer häufiger eine neoadjuvante Immuntherapie anbieten zu können. ❏ Um das Tumoransprechen zu bewerten, bedarf es für die Prädiktion des Ansprechens auf Immuncheckpoint-Inhibitoren einer Reihe von komplementären nicht-invasiven Tests sowie auch neuartigen Bildgebungsparametern. ❏ Höhere RNA-basierte Immunsignatur-Scores standen numerisch mit verlängertem progressionsfreiem Überleben nach neoadjuvantem Pembrolizumab aber nicht nach neoadjuvanter Chemotherapie im Zusammenhang. ❏ Die Genexpressionsdaten machen deutlich, dass RNA-Profiling sich als potenzielles Mittel zur Auswahl für eine personalisierte neoadjuvante Therapie empfiehlt.

[1] Pederzoli F, Bandini M, Marandino L, et al. 2020. Neoadjuvant chemotherapy or immunotherapy for clinical T2N0 Muscle-invasive bladder cancer: Time to change the paradigm? Eur Urol Oncol DOI:https://doi.org/10.1016/j.euo.2020.07.006
[2] Briganti A, Gandaglia G, Scuderi S, et al. 2020. Surgical safety of radical cystectomy and pelvic lymph node dissection following neoadjuvant pembrolizumab in patients with bladder cancer: prospective assessment of perioperative outcomes from the PURE-01 trial. Eur Urol 77:576–580.
[3] Necchi A, Raggi D, Gallina A, et al. 2020. Updated results of PURE-01 with preliminary activity of neoadjuvant pembrolizumab in patients with muscle-invasive bladder carcinoma with variant histologies. Eur Urol 77:439-446.
[4] Necchi A, Raggi D, Gallina A, et al. 2020. Impact of molecular subtyping and immune infiltration on pathological response and outcome following neoadjuvant pembrolizumab in muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 77:701-710.
[5] Bandini M, Ross JS, Raggi D, et al. 2020. Predicting the pathologic complete response after neoadjuvant pembrolizumab in muscle-invasive bladder cancer. J Natl Cancer Inst doi: 10.1093/jnci/djaa076
[6] Necchi A, Bandini M, Calareso G, et al. 2020. Multiparametric magnetic resonance imaging as a noninvasive assessment of tumor response to neoadjuvant pembrolizumab in muscle-invasive bladder cancer: preliminary findings from the PURE-01 study. Eur Urol 77:636–643.
[7] Bandini M, Calareso G, Raggi D, et al. 2020. The value of multiparametric magnetic resonance imaging sequences to assist in the decision making of muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol Oncol doi: 10.1016/j.euo.2020.06.004. Online ahead of print.