Intermediärrisiko-/Hochrisiko-Nierenzellkarzinom

Neues anatomisch basiertes Klassifikationssystem für Lokalrezidive nach Nephrektomie


  Bei Patienten mit klinisch lokalisiertem Nierenzellkarzinom (NZK) wurde bei operativer Behandlung in 1,8–6,4% der Fälle von Lokalrezidiven berichtet. Es ist mit einer schlechten Prognose und einer 18-46%igen 5-Jahresrate an krebsspezifischem Überleben (CSS) assoziiert. Die ECOG-ACRIN-Krebsforschungsgruppe beschreibt ein neues Klassifikationssystem für lokale Rezidive nach der operativen Behandlung von Nierenzellkarzinomen und ermisst dessen prognostische Effektivität anhand von Daten der prospektiven, randomisierten kontrollierten (ECOG-ACRIN E2805)-Studie ASSURE.

  Die ECOG-ACRIN-Krebsforschungsgruppe beschreibt ein neues Klassifikationssystem für lokale Rezidive nach der operativen Behandlung von Nierenzellkarzinomen und ermisst dessen prognostische Effektivität anhand von Daten der prospektiven, randomisierten kontrollierten (ECOG-ACRIN E2805)-Studie ASSURE.

  In der kontrollierten, Phase-III-Studie ASSURE waren Patienten mit komplett reseziertem nicht metastasiertem Intermediärrisiko- oder Hochrisiko-NZK im Verhältnis 1:1:1 in Behandlungsarme mit Sunitinib, Sorafenib oder Placebo randomisiert worden. Alle Patienten hatten negative Schnittränder. Als primäres Ergebnis diente das rezidivfreie Überleben in jeder Behandlungsgruppe.

Anhand der gepoolten Daten aller drei Behandlungsarme, wurden sämtliche Patienten mit ausschließlich lokalem (definiert als intraabdominalem) Rezidiv identifiziert.

Die Patienten mit lokalem Rezidiv wurden in vier Gruppen eingeteilt:

  • Typ I: Solitäres lokales Rezidiv im Nierenrest oder dem ipsilateralen Nierenlager.
  • Typ II: Solitäres lokales Rezidiv im ipsilateralen Gefäßsystem (z.B. V. renalis oder Rest V. cava inferior), ipsilateraler Nebenniere oder ipsilateralem Lymphknoten. Obwohl ein systemischer metastasierender Mechanismus möglich erscheint, könnten solche Rezidive auch durch lokale Ausbreitung mikroskopischer Überbleibsel entstehen.
         
    Abb.: Kaplan-Meier-Schätzung der Zeit bis zum lokalen Rezidiv gesondert nach lokalem Rezidivtyp.
     
  • Typ III: Solitäres lokales Rezidiv im entfernteren intra-abdominalen Weichteilgewebe. Einige intraabdominale Rezidive könnten eher durch lokale denn systemische Ausbreitung herrühren. Ohne eine definitive Methode zur Unterscheidung von lokalen gegenüber systemischen Rezidiven, wurden sie als ein einziger Subtyp analysiert.
  • Typ IV: Jedwede Kombination der Typen I-III oder multiple Rezidive.

      Bei 1.943 Patienten, die sich aufgrund eines NZK der Nephrektomie unterzogen hatten, war während eines medianen Follow-up von 7,9 Jahren in 300 (15,4%) Fällen ein lokales Rezidiv ohne Metastasierung aufgetreten. Von den Patienten, bei denen sich ein lokales Rezidiv entwickelt hatte, waren 66 (22,0%) vom Typ I, 97 (32,3%) vom Typ II, 87 (29,0%) vom Typ III und 50 (16,7%) vom Typ IV.

    Multivariable Analysen zur Identifizierung signifikanter klinisch-pathologische Prädiktoren für jeden lokalen Rezidivtyp ergaben für

  • Typ 1: Tumorgröße und pN+ (beide p<0,0025),
  • Typ II: Sarkomatoide Histologie, Gefäßinvasion, Tumornekrose und pN+ (jeweils p<0,005),
  • Typ III: Tumorgröße, sarkomatoide Histologie und Gefäßinvasion (jeweils p=0,025) und
  • Typ IV: Tumorgröße, sarkomatoide Histologie, Tumornekrose und pN+ (jeweils p=0,0035). Keiner der lokalen Rezidivtypen war signifikant mit Alter, Geschlecht, Fuhrman-Grad, papillärer Pathologie, Operationstyp (arterielle versus radikale Nephrektomie) und Operationstechnik (MIS versus offene Operation) assoziiert.

    Die mediane 5-Jahres-Rate an krebsspezifischem Überleben (CSS) war für Patienten mit Typ-IV-Lokalrezidiv mit 40,2% am geringsten. Für Patienten mit einem Lokalrezidiv der Typen I, II oder III waren es 66,0%, 65,1% bzw. 72,0% (p<0,0001). Entsprechend waren es für Gesamtüberleben (OS) 35,0% bei Patienten mit Typ-IV-Lokalrezidiv und die Typen I, II oder III 60,2%, 62,2% bzw. 66,0%. Es gab keine signifikanten Unterschiede der 5-Jahres-Rate an CSS und OS zwischen den Rezidivtypes I-III. Von den Patienten mit einem Typ-IV-Lokalrezidiv hatten nur 26,0% eine 2-Jahres-Lokalrezidiv-freie Zeit. Bei den Patienten mit einem Lokalrezidiv der Typen I, II und III waren es hingegen 39,4%, 39,2% bzw. 51,7% (p<0,0001; Abb.).


    ❏ Um nach der Resektion eines nicht metastasierten Intermediärrisiko- oder Hochrisiko-Nierenzellkarzinoms jedwedes intraabdominales Rezidiv anhand der Lokalisation und Tumorlast kategorisieren zu können, wurde eine standardisierte Definition für lokale Rezidive vorgeschlagen.

    ❏ Da die Biologie des lokalen Rezidivs gegenüber Fernmetastasen nicht genau definiert ist, wird eine weitgefasste aber inkrementelle anatomische Methode verwendet.

    ❏ Lokalrezidive nach vollständiger Resektion des NZK sind eher eine Funktion der Biologie als der Operationstechnik (MIS vs. offene Operation) oder des Operationstyps (partiell vs. radikal).

    ❏ Verglichen mit einem solitären Lokalrezidiv in einer anatomischen Lokalisation, sind solche an multiplen Orten und/oder Mischtypen mit schlechteren 5-Jahres-CSS und -OS assoziiert. Zudem ist die Frist bis zur Entwicklung eines Lokalrezidivs verkürzt.


    Lee Z, Jegede OA, Haas NB, et al. 2019. Local recurrence following resection of intermediate-high risk non-metastatic renal Cell carcinoma: an anatomic classification and analysis of the ASSURE (ECOG-ACRIN E2805) adjuvant trial J Urol doi: 10.1097/JU.0000000000000588. [Epub ahead of print].


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    November  2019

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