Aktualisierung der Onkopedia-Leitlinien: Nierenzellkarzinom (Hypernephrom)

Mit Onkopedia hat die DGHO ein eigenes Portal zur Erstellung und Veröffentlichung von Leitlinien etabliert. Onkopedia ist ein Gemeinschaftsprojekt von DGHO, OeGHO, SGMO und SGH+SSH.

Die überarbeitete Leitlinie (aktualisiert am 05.03.2024) enthält relevante Änderungen gegenüber der Vorversion:

• Stärkere Empfehlung für eine adjuvante Therapie mit Pembrolizumab
• Die aktuellen Studienergebnisse für die kombinierte Immuncheckpoint-/TKI-Therapie in der ersten und zweiten Therapielinie
• Als neue Therapiemöglichkeit für die medikamentöse Behandlung wurde der HIF-2alpha-Inhibitor Belzutifan aufgenommen
• Die Option der palliativen Radiotherapie wurde aktualisiert.

Neu: Stärkere Empfehlung für eine adjuvante Immuntherapie mit Pembrolizumab

Die entscheidende Änderung betrifft die Einfügung der adjuvanten Immuntherapie mit Pembrolizumab nach partieller oder radikaler Nephrektomie (ggf. auch Metastasektomie) bei Patienten mit folgenden Merkmalen: Tumorstadium 2 mit Fuhrman Grad 4 oder sarkomatoider Differenzierung, Tumorstadium 3 oder höher, Regionale Lymphknotenmetastasen oder Stadium M1 mit NED nach Metastasenresektion.

Nierenzellkarzinom
Die wirksamsten kausalen Therapieverfahren sind die Operation und die medikamentöse Therapie. Die Operation mit kompletter Tumorentfernung ist die einzige kurative Option. Das Gesamtbehandlungskonzept soll vor der ersten therapeutischen Maßnahme festgelegt werden. Ein Therapie-Algorithmus ist in der Abbildung dargestellt.

• kurative Intention; • nicht-kurative Intention; 1 wenn chirurgisch möglich; 2 minimal invasiv, wenn möglich; 3 in Einzelfällen; 4 Indikationsstellung abhängig von Allgemeinzustand, Risikogruppe, Histologie und weiteren Faktoren; 5 kein Benefit bei intermediärem und Hochrisiko gegenüber Sunitinib allein; 6 signifikante Verlängerung des krankheitsfreien Überlebens (DFS) und Gesamtüberlebens (OS)

Die meisten Studien in der adjuvanten Situation für diverse Ansätze der Immuntherapie, z.B. Interferon oder Tumorvakzine, waren negativ. Mehrere randomisierte Studien mit Tyrosinkinasehemmern (Assure, S-TRAC, PROTECT) zeigten mit Ausnahme von Sunitinib in der S-TRAC-Studie keine signifikante Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens (DFS) [1-3], ein positiver Einfluss auf das Gesamtüberleben wurde bisher nicht gezeigt.

In der adjuvanten Studie mit Pembrolizumab für 1 Jahr bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko (i.e., Tumorstadium 2 mit Fuhrman Grad 4 oder sarkomatoider Differenzierung; Tumorstadium 3 oder höher, regionale Lymphknotenmetastasen oder Stadium M1 mit NED nach Metastasenresektion) nach Tumornephrektomie ergab sich eine signifikante Verlängerung des krankheitsfreien Überlebens gegenüber Placebo (HR 0,68 (0,53-0,87), p=0,002) [4]. Nach 24 Monaten lag die Rate an krankheitsfreiem Überleben bei 77,3% vs. 68,1%. Die Studie wurde nur bei klarzelligen Nierenzellkarzinomen durchgeführt. Inzwischen zeichnet sich auch im Gesamtüberleben ein Vorteil für die adjuvante Therapie mit Pembrolizumab ab [5].

Weitere Phase-III-Studien in der adjuvanten Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren wie Atezolizumab [6], oder Nivolumab plus Ipilimumab [7] zeigten keinen Vorteil im DFS und OS gegenüber Placebo. Weitere Studien sind noch nicht abgeschlossen. Weitere Phase-III-Studien in der adjuvanten Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren wie Atezolizumab, oder Nivolumab plus Ipilimumab zeigten keinen Vorteil im DFS und OS gegenüber Placebo.

❏ Eine adjuvante Therapie sollte daher bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko (i.e., Tumorstadium 2 mit Fuhrman Grad 4 oder sarkomatoider Differenzierung; Tumorstadium 3 oder höher, regionale Lymphknotenmetastasen oder Stadium M1 mit NED nach Metastasenresektion) beim Nierenzellkarzinom mit Pembrolizumab durchgeführt werden [6].

Bergmann L, Bauernhofer T, Bokemeyer C, et al. 2024. Nierenzellkarzinom (Hypernephrom). Onkopedia Leitlinien. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/nierenzellkarzinom-hypernephrom/@@guideline/html/index.html#litID0EQMBG Letzter Zugriff. 14.03.2024.

[1] Haas NB, Manola J, Uzzo RG et al. Adjuvant sunitinib or sorafenib for high-risk, non-metastatic renal-cell carcinoma (ECOG-ACRIN E2805): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial. Lancet 2016;387:2008-2016.
[2] Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al. Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 2015;375:2246-2254.
[3] Motzer RJ, Haas NB, Donskov F et al. Randomized phase III trial of adjuvant pazopanib versus placebo after nephrectomy in patients with locally advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2017;35:3916-3923.
[4] Choueiri TK, Tomczak P, Park SH et al. Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2021;385:683-694.
[5] Choueiri TK, Tomczak P, Park SH et al. Overall survival results from the phase 3 KEYNOTE-564 study of adjuvant pembrolizumab versus placebo for the treatment of clear cell renal cell carcinoma (ccRCC). ASCO GU, 2024 (abstr.)
[6] Pal SK, Uzzo R, Karam JA et al. Adjuvant atezolizumab versus placebo for patients with renal cell carcinoma at increased risk of recurrence following resection (Immotion010): a multicentre, randomized, double-blind, phase 3 trial. Lancet 2022;400:1103-1116.
[7] Motzer RJ, Russo P, Grünwald V et al. Adjuvant nivolumab plus ipilimumab versus placebo for localised renal cell carcinoma after nephrectomy (CheckMate 914): a double-blind, randomised, phase 3 trial. Lancet 2023;401:821-832.