EAU 2019
Leitliniengerechte Therapie des Harnblasenkarzinoms mit Mitomycin und BCG verbessert Therapieerfolg und Überleben


Das Harnblasenkarzinom, das weltweit zu den häufigsten Krebsarten bei Männern zählt, wird überwiegend im Frühstadium als nicht muskelinvasives Blasenkarzinom (NMIBC) erstdiagnostiziert. Dennoch stellt die anhaltend hohe Rezidiv- und Progressionsrate eine therapeutische Herausforderung dar. Anhand von Fallbeispielen aus der täglichen Praxis diskutierte ein Expertenpanel unter Vorsitz von Professor ASHISH M. KAMAT, Houston (US), die Verbesserung der gelebten Therapiepraxis [1]. Das Fazit der Experten auch in Anbetracht der Auswertung von Live-Votings: Eine konsequent leitliniengerechte Therapie kann den Therapieerfolg und das Überleben bei NMIBC verbessern [2,3]. Dies gilt insbesondere für den optimierten Einsatz klassischer Instillationstherapien mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) und Mitomycin.

Empfehlung für Früh-Instillation nach TUR-B

Bei der ersten Disputation diskutierten Professor PETER BLACK, Vancouver (CA), und HUGH MOSTAFID, Guildford (GB), die Notwendigkeit einer chemotherapeutischen Früh-Instillation am Beispiel eines älteren Patienten nach erstmaliger transurethraler Blasenresektion (TUR-B) bei einem low-grade NMIBC. Gemäß Leitlinien [4,5,6] ist diese vor allem vor dem Hintergrund der hohen Rezidivraten indiziert, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Allerdings zeigen Real-World-Daten [7], so BLACK, dass weniger als 10% der Urologen dieser Empfehlung folgen. Als Gründe hierfür wurden beispielsweise mögliche Nebenwirkungen angeführt. Die Praxiserfahrung sowie mehrere Meta-Analysen [8] und Studien [9] untermauern jedoch die Leitlinienempfehlung, dass die Frühinstillation das Rezidivrisiko – auch nach optimierter Chirurgie wie einer Blue-Light unterstützten TUR-B – am effektivsten minimiert.

BCG-Induktionstherapie bei intermediate und high-risk Blasentumoren

Der zweite Fall, vorgestellt von Professor JØRGEN BJERGGAARD JENSEN, Aarhus (DK), und Professor MAXIMILIAN BURGER, Regensburg (DE), behandelte die Erhaltungstherapie mit BCG bei high-risk Blasentumoren nach erfolgter TUR-B.

Eine BCG-Erhaltungstherapie über einen Zeitraum von ein bis drei Jahren ist laut Leitlinien einer reinen BCG-Induktionstherapie oder einer Erhaltungstherapie mit Mitomycin vorzuziehen [4]. Die Basis für diese Empfehlung bilden mehrere große Studien, die einen signifikanten Vorteil hinsichtlich der Rezidivratefür die BCG-Therapie (Induktion und Erhaltung) gegenüber der chemotherapeutischen Instillation belegen [10,11,8,12,13]. Zudem scheine allein die BCG-Erhaltungstherapie das Progressionsrisiko bei high-risk Tumoren zu senken [8], betonte BJERGGAARD JENSEN.

Hyperthermie als Therapieoption

Das dritte Beispiel, das von MOSTAFID und BURGER mit dem Auditorium diskutiert wurde, behandelte eine Patientin mit high-risk NMIBC, die eine Zystektomie ablehnt und nach erfolgter TUR-B tumorfrei ist. Hier ist leitliniengemäß eine BCG-Maintenance-Therapie indiziert, da diese signifikant effektiver ist als eine alleinige TUR-B sowie in Kombination mit Chemotherapie [8,11]. Im Falle des Vorliegens einer Kontraindikation für BCG stelle, da waren sich die Experten einig, eine Hyperthermie-Therapie mit Mitomycin eine erfolgsversprechende Therapieoption dar [14,15].

Leitlinienadhärenz für verbesserten Therapieerfolg und Überleben

Die lebhafte Diskussion der Experten untereinander und mit den Behandlern im Auditiorium sowie die Live-Votings zeigten, dass Diskrepanzen zwischen therapeutischer Praxis und evidenzbasierten Leitlinien vorliegen, die Einfluss auf den Therapieerfolg und nicht zuletzt auf das Überleben der Patienten mit NMIBC haben. Dies wird von aktuellen Surveys in Deutschland und Europa bestätigt [3,16]. Der Appell der Experten lautete dementsprechend: Mit der richtigen Diagnostik sowie Einstufung der Patienten und der konsequenten leitliniengemäßen Therapie mit BCG und Mitomycin lassen sich der Therapieerfolg und das Überleben bei NMIBC verbessern.

Literatur:
[1] medac Satelliten-Symposium „Common problems in bladder cancer: Evidence based debates”, Samstag, 16. März 2019, im Rahmen des 34. Jahreskongresses der European Association of Urology (EAU) in Barcelona, Spanien.
[2] Chamie K, et al. 2012. Quality of care in patients with bladder cancer: a case report? Cancer 118(5):1412–21.
[3] Hendricksen K, et al. 2018. Discrepancy Between European Association of Urology Guidelines and Daily Practice in the Management of Non–muscle-invasive Bladder Cancer: Results of a European Survey. Eur Urol Focus. Article in press. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.euf.2017.09.002 (Stand: 16.03.2018).
[4] Babjuk et al. 2018. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS). URL: http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/ (Stand: 16.03.2018).
[5] Chang SS, et al. 2018. Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Joint Guideline.URL: https://www.auanet.org/guidelines/bladder-cancer-non-muscle-invasive-guideline (Stand: 16.03.2018).
[6] AWMF. S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms, Langversion 1.1, 2016. AWMF-Registernummer: 032/038OL. URL: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-038OL.html (Stand: 16.03.2018).
[7] Chamie K, et al. 2011. Compliance with guidelines for patients with bladder cancer: variation in the delivery of care. Cancer 117(23):5392–401.
[8] Sylvester RJ, et al. 2016. Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis of Randomized Trials Comparing a Single Immediate Instillation of Chemotherapy After Transurethral Resection with Transurethral Resection Alone in Patients with Stage pTa-pT1 Urothelial Carcinoma of the Bladder: Which Patients Benefit from the Instillation? Eur Urol 69(2):231-44.
[9] Bosschieter J, et al. 2018. Value of an Immediate Intravesical Instillation of Mitomycin C in Patients with Non–muscle-invasive Bladder Cancer: A Prospective Multicentre Randomised Study in 2243 patients. Eur Urol 73(2):226-32.
[10] Malmstrom PU et al. 2009. An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomised studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guerin for non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 56(2):247-56.
[11] Bohle A, et al. 2004. Intravesical bacille Calmette-Guérin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 63:682-6.
[12] Bohle A, et al. 2003. Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C for superficial bladder cancer: a formal meta-analysis of comparative studies on recurrence and toxicity. J Urol 169:90-95.
[13] Hall MC, et al. 2007. Guideline for the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and Tis): 2007 update. J Urol 178(6):2314-30.
[14] Arends TJ, van der Heijden AG, Witjes JA. 2014. Combined chemohyperthermia: 10-year single center experience in 160 patients with nonmuscle invasive bladder cancer. J Urol 192:708-13.
[15] Arends TJ et al. 2016. Results of a Randomised Controlled Trial Comparing Intravesical Chemohyperthermia with Mitomycin C Versus Bacillus Calmette-Guerin for Adjuvant Treatment of Patients with Intermediate- and High-risk Non-Muscle-invasive Bladder Cancer. Eur Urol 69:1046-52.
[16] Hupe MC, et al. 2018. Systemische Chemotherapie beim Urothelkarzinom in Deutschland – Eine Umfrage der Arbeitsgemeinschaften Urologische Onkologie und Internistische Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. Practice Pattern of Systemic Therapy for Urothelial Cancer in Germany – A Survey of the German Cancer Society. Aktuel Urol 49(04):346-54.




Quelle: medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH
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D – 22880 Wedel
www.medac.de




18. März 2019

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