Kaum eine Technologie hat die operative Medizin in den letzten 20 Jahren derart verändert wie die Roboterchirurgie. Komplexe chirurgische Eingriffe wie die radikale Prostatektomie, die partielle Nephrektomie oder die Zystektomie, die vor 25 Jahren ausschließlich offen durchgeführt wurden und vor 15 Jahren in einem kleineren Anteil auch laparoskopisch durchgeführt wurden, werden heute überwiegend oder ausschließlich roboterassistiert erbracht. In Deutschland ist im Vergleich zu anderen Ländern der prozentuale Anteil von roboterassistierten Eingriffen deutlich niedriger. Was sind die Gründe hierfür?

Bestandsaufnahme
Roboterchirurgie in verschiedenen Ländern

Im Marktanteil der roboterassistieren Eingriffe europaweit fällt auf, dass in vielen Ländern sowohl für die roboterassistierte radikale Prostatektomie (Abb. 1) als auch für die partielle Nephrektomie (Abb. 2) die Standardvorgehensweise war. Deutschland und Frankreich hinken in den Marktanteilen für die roboterassistierte Chirurgie deutlich hinterher. Wie ist es zu erklären, dass in Deutschland nur 22% der partiellen Nephrektomien roboterassistiert durchgeführt werden aber in England mit deutlich weniger Ressourcen im Gesundheitssystem bereits fast 80% der Eingriffe mittels Robotertechnik erfolgen? Die Vermutung englische Chirurgen seien weniger begabt als Deutsche und benötigen deswegen eine Roboter-assistenz erscheint ebenso wenig glaubhaft, wie geschickte Marketingstrategien der Firma Intuitive oder der zwingende Patientenwunsch in einem schlecht finanziell ausgestatteten Gesundheitssystem wie England.

Eine Frage des Werkzeugs

Die Gründe für ein gutes operatives Ergebnis lassen sich auf zwei wesentliche Faktoren reduzieren: 1. das Werkzeug und 2. der Handwerker. Das die Robotertechnik im Vergleich zur offenen Chirurgie oder zur Laparoskopie das bessere Werkzeug darstellt, kann im Jahre 2018 ebenso wenig negiert werden wie die Erkenntnis, dass die Beherrschung des Werkzeugs durch den Chirurgen für ein gutes Ergebnis essentiell ist. Genau dies ist auch der Grund warum sich ein gutes Werkzeug durchsetzt unabhängig von den entstehenden Kosten. Hierfür bedarf es keiner randomisierten Studien, jeder Heimwerker weiß nach 30 Sekunden, dass sich eine Kreuz-Schlitzschraube einem entsprechenden Schraubendreher viel besser platzieren lässt als mit einem herkömmlichen Schraubendreher.

Entgeltsysteme entscheiden

Bei der anzunehmenden gleichartigen Begabung der chirurgisch tätigen Ärzte in den verschiedenen Ländern muss es offensichtlich andere Gründe für die unterschiedliche Marktdurchdringung der Roboterchirurgie geben. Wie kann es also sein, dass in einem vergleichsweise gut finanziell ausgestatteten Land wie Deutschland der Anteil der Roboterchirurgie deutlich niedriger ist als in England wo der prozentuale Anteil des Bruttoinlandsproduktes für Gesundheitsausgaben deutlich niedriger ist? Die Antwort ist schnell gefunden. In den verschieden Ländern gibt es unterschiedliche Entgeltsysteme sowohl für die Investition von Technologie als auch für Bezahlung von Prozeduren. In Ländern in denen ein differenziertes Entgeltsystem mit einem Split zwischen offener Chirurgie und roboterassistierter Chirurgie gibt, mit einem höheren Entgelt für die roboterassistierten Eingriffe liegt der Marktanteil deutlich höher. Deutschland hinkt hier unverständlicherweise hinterher. Bisherige Versuche das Entgeltsystem entsprechend anzupassen und ein differenziertes Entgeltsystem zu implementieren sind sowohl von Seiten der Deutschen Gesellschaft für Urologie als auch von der Deutschen Gesellschaft für Roboterassistierte Urologie gescheitert.
Eine ähnliche Situation findet sich in Frankreich, allerdings lässt sich hier feststellen, dass das Entgelt für die roboterassistierten Eingriffe deutlich niedriger ist als in Deutschland, der Marktanteil aber vergleichbar oder wie bei der partiellen Nephrektomie sogar deutlich höher ist als in Deutschland.

Ist die Politik gefragt?

Grundsätzlich ja. Zunächst wäre es sinnvoll von Seiten der Fachgesellschaften hier noch stärkere Akzente zu setzen. Der nicht vorhandene Zugang zur roboterassistierten Technik führt unverändert zu teilweise nachvollziehbaren aber inhaltlich nicht zutreffenden Argumentationsketten. Vielfach lässt sich beobachten, dass derjenige, der keinen Zugang zu der aktuellen Technik hat, vehement dagegen argumentiert, während die Bestrebungen zur Erlangung dieser Technik hinter den Kulissen allgemein bekannt sind. Mit dem Erwerb der Technik tritt dann eine völlige Umkehr der Argumentation ein und der frühere Gegner wird zu einem glühenden Verfechter. Hier gilt die alte Erkenntnis von Arthur Schopenhauer: „Eine neue Idee wird zunächst belächelt, dann bekämpft und mit der Zeit ist sie dann normal“.
Auf der anderen Seite ist die Gesundheitspolitik gefragt regulierend einzugreifen. Bestrebungen für eine tatsächliche Verbesserung im Gesundheitssystem lassen sich allerdings in dem aktuellen Koalitionsvertrag nicht erkennen. Hier ist leider zu erwarten, dass in den nächsten vier Jahren eine Fortsetzung der Verwaltungspolitik der Vergangenheit zu erwarten ist. Notwendige Maßnahmen wie die Förderung von Zentrenbildung, die bessere Bezahlung von Ausbildungs- und Qualitätsmaßnahmen sowie eine entsprechende Investitionsförderung an den entsprechenden Zentren lassen sich nicht erkennen und sind zweifelsfrei nicht zu erwarten.

Schlussfolgerung

Die bestehende Situation lässt befürchten, dass sich in den nächsten 10 Jahren in Deutschland an der Entgeltsituation wenig ändern wird und daher Deutschland im internationalen Vergleich ein Entwicklungsland in der Umsetzung der modernen operativen Medizin bleibt. Wünschenswert wäre, wenn die Deutsche Gesellschaft für Urologie aktiv auf die Politik, Krankenversicherungen und InEK einwirkt um ein Entgeltsystem wie in anderen Ländern umzusetzen und somit auch die zeitgemäße Technik den Patienten zugänglich zu machen. Die Deutsche Gesellschaft für Roboterassistierte Urologie und der Arbeitskreis Laparoskopie und roboterassistierte Chirurgie der DGU könnten dann bei der Ausbildung der operativ tätigen Urologen mitwirken um diese Technik breit zu etablieren. Positiv auf Entwicklungen kann sich auch das zunehmende Interesse anderer Fachgesellschaften insbesondere auch der Allgemeinchirurgie auswirken. Das sehr große Interesse der Allgemeinchirurgie an der Robotertechnik in den letzten Jahren kann wesentlich dazu beitragen die Technik in breiter Form endlich auch in Deutschland zu etablieren.

Verfasser: Dr. med. Jörn H. Witt, Chefarzt der Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urologische Onkologie, Prostatazentrum Nordwest, EBU Certified Training and Sub-speciality Centre, St. Antonius-Hospital, Akademisches Lehrkrankenhaus der WWU Münster, Möllenweg 22, 48599 Gronau



Februar 2018