Die erektile Funktion ist ein neurovaskulärer Prozess, bei dem das nervale System, das Endothel der penilen Gefäße und hormonellen Faktoren ineinandergreifen. Befunde aus überwiegend tierexperimentellen aber auch vereinzelten klinischen Studien lassen erkennen, dass dem Testosteron im Rahmen der erektilen Physiologie eine maßgebliche Rolle für den Erhalt der homöostatischen Kontrolle und morphologischer Komponenten des Corpus cavernosum zukommt. Andererseits wird die ursächliche Verbindung zwischen Testosteronmangel und erektiler Dysfunktion (ED) vielfach kritisch gesehen, obwohl der Zusammenhang aus epidemiologischer Sicht offenkundig ist. Nachdem Testosteron noch vor nicht allzu langer Zeit eine eher untergeordnete Bedeutung für die erektile Funktion beigemessen worden ist, zeigt eine Reihe von Studien der letzten 10 Jahre, dass unter bestimmten Voraussetzungen mit Testosteron bei ED Verbesserungen zu erzielen sind.

In dem systematischen Review sollten die Ergebnisse wesentlicher Studien hinsichtlich folgender Fragen kritisch bewertet werden:
(I) Wirkt Testosteron bei der erektilen Funktion zentral oder peripher,
(II) unter welchen Voraussetzungen bzw. inwieweit hat eine Testosteron-Ausgleichstherapie in der Behandlung von ED Aussicht auf Erfolg,
(III) was spricht für die die Kombinationstherapie von Testosteron mit einem Phosphodiesterase-5 (PDE5)-Hemmer [1].

Bei der Auswahl der Veröffentlichungen für die Analyse wurde besonderer Nachdruck auf relevante Originalarbeiten zu molekularbiologischen Untersuchungen, auf Daten prospektiver Beobachtungsstudien und auf randomisierte, kontrollierte Prüfungen gelegt.

Testosteroneffekte bei der Kontrolle der erektilen Funktion

Die Wirkungen der Androgene am ZNS dienen insbesondere der Freisetzung stimulatorischer Neurotransmitter wie Dopamin und Oxytocin, die im Wesentlichen die dimorphe sexuelle Entwicklung und das Sexualverhalten steuern. Auf peripherer Ebene werden dagegen praktisch sämtliche Komponenten im Zusammenhang mit der erektilen Funktion beeinflusst. Hierzu zählen Struktur, Funktion und Innervierung der trabekulären glatten Muskelzellen wie auch die endotheliale Funktion in den penilen Gefäßen sowie die die fibroelastischen Eigenschaften des kavernösen Gewebes.

Behandlung von ED bei hypogonadalen Männern allein mit Testosteronausgleich

Ergebnisse der großen prospektiven European Male Aging Study (EMAS) zeigen, dass das Gesamttestosteron signifikant mit der allgemeinen Sexualfunktion im Zusammenhang steht, während ED hauptsächlich von der Konzentration des freien Testosterons abhängig ist. Zudem zeigte es sich, dass sich die Korrelation zwischen ED und Gesamttestosteron oberhalb eines Gesamttestosteronspiegels von 8 nmol/l verliert [2].

In einigen nicht kontrollierten Studien wurden bei hypogonadalen Männern unter Testosteronausgleich signifikante Verbesserungen der erektilen Funktion ermittelt [3,4]. Von den stärker gewichteten randomisieren, Placebo-kontrollierten Studien wurden insgesamt 20 identifiziert, die größtenteils bereits in Metaanalysen ausgewertet worden sind [5,6]. Lag der Testosteronspiegel der Patienten >20 nmol/l wurden keine Effekte der Behandlung mit Androgenen auf die erektile Funktion beobachtet. Im Unterschied dazu wurde ein positiver Effekt in 10 von 14 Studien ermittelt, bei denen hypogonadale Männer mit Testosteron behandelt worden waren. Aus sechs Publikationen, in denen ein unkorrigierter International Index of Erectile Function (IIEF) Score angegeben wurde, ergab sich im Mittel eine Verbesserung des IIEF Score um 39% (22-79%).

Bei der Behandlung von ED mit Testosteronausgleich spielt die Dauer der Substitution offenbar eine wichtige Rolle: Signifikante Verbesserungen des IIEF Score werden in der Regel erst nach bis zu 6 Monaten erreicht [7,8]. Damit ist eine Vielzahl der Studien mit kürzer beobachtetem Behandlungsergebnis nicht geeignet, eine mögliche Rolle des Testosterons bei der erektilen Funktion zu beurteilen. Darüber hinaus zeigten Studien, dass es unter einer fortgesetzten Open-label-Therapie nach zwölf Monaten zu einer weiteren deutlichen Verbesserung der erektilen Funktion kommt [4,8].

Behandlung von ED bei hypogonadalen Männern mit Testosteronausgleich plus PDE5-Hemmer

Bei hypogonadalen Männern können PDE5-Hemmer alleine vielfach die erektile Funktion verbessern. Andererseits sind diese Medikamente nicht geeignet, die Sexualfunktion generell – und insbesondere nicht – die systemischen Komplikationen des Hypogonadismus positiv zu beeinflussen. Mit der Kombinationstherapie aus PDE5-Hemmung und Testosteronausgleich wurde vordergründig angestrebt, ED-Patienten mit Testosteronmangel und Nichtansprechen auf PDE5-Hemmer in Responder zu verwandeln. In einem Übersichtsartikel wurde dabei eine Erfolgsquote von 32-100% ermittelt, wobei in etwa 2/3 der Fälle eine irgendwie geartete Verbesserung der erektilen Funktion erreicht wurde [9].

Bei ED-Patienten – insbesondere jüngeren Männern – mit organisch verursachtem primärem oder sekundärem Hypogonadismus ist der Testosteronausgleich als Erstlinienbehandlung angezeigt. Bei einem Late-onset-Hypogonadismus und Komorbidität mit grenzwertig niedrigem Testosteronspiegel wird zunächst die Einnahme eines PDE5-Hemmers und die Therapie der zugrunde liegenden Krankheit zur Wiederherstellung der Sexualfunktion und Beseitigung weiterer Testosteronmangelsymptome empfohlen. Bleiben der Testosteronspiegel niedrig und/oder die Erektionsstörung wie auch andere Symptome bestehen, kann langfristig die Kombination eines PDE5-Hemmers und der Testosteronausgleich Abhilfe schaffen.

Literatur:
[1] Isidori AM, Buvat J, Corona G, et al. 2014. A critical analysis of the role of testosterone in erectile function: from pathophysiology to treatment. Eur Urol 65:99-112.
[2] O'Connor DB, Lee DM, Corona G, et al. 2007. The relationships between sex hormones and sexual function in middle-aged and older European men. J Clin Endocrinol Metab 92:E1577-E1587.
[3] Yassin AA, Saad F, 2007. Improvement of sexual function in men with late-onset hypogonadism treated with testosterone only. J Sex Med 4:497-501.
[4] Zitzmann M, Mattern A Hanisch J, et al. 2013. IPASS: A study on the tolerability and effectiveness of injectable testosterone undecanoate for the treatment of male hypogonadism in a worldwide sample of 1,438 men. J Sex Med 10:579-588.
[5] Isidori AM, Giannetta E, Gianfrilli D, et al. 2005. Effects of testosterone on sexual function in men: results of a meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 63:381-394.
[6] Tsertvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al. 2009. Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 151:650-661. Clin Endocrinol (Oxf) 63:381-394.
[7] Giltay EJ, Tishova YA, Mskhalaya GJ, et al. 2010. Effects of testosterone supplementation on depressive symptoms and sexual dysfunction in hypogonadal men with the metabolic syndrome. J Sex Med 7:2572-2582.
[8] Hackett G, Cole N, Bhartia M, et al. 2013. Testosterone replacement therapy with long-acting testosterone undecanoate improves sexual function and quality-of-life parameters vs. placebo in a population of men with type 2 diabetes. J Sex Med 10:1612-1627.
[9] Corona G, Maggi M, 2010. The role of testosterone in erectile dysfunction. Nat Rev Urol 7:46-56.

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