Gynäkomastie:

Proliferation des Mammaepithels beim Mann


Gynäkomastie bezeichnet die ein- oder beidseitige Schwellung des rudimentären männlichen Mammagewebes mit tastbarem Drüsenkörper. Sie ist von der Pseudogynäkomastie (Lipomastie) zu unterscheiden, bei der es sich nur um eine lokale Anreicherung von Fettgewebe handelt wie sie bei adipösen Männern häufig mehr oder weniger deutlich ausgeprägt ist. Die echte Gynäkomastie kann als Symptom gewertet werden, das auf eine hormonelle Störung hinweist. Die Ursache dafür sind insbesondere Hormon produzierende Tumoren bzw. eine unzureichende Testosteronwirkung, so dass diesbezüglich zu fahnden ist. Medikamentöse Therapien bei Gynäkomastie basieren bislang auf wenig überzeugenden Evidenzen, so dass Nutzen und Risiken von Fall zu Fall abgewogen werden müssen [1].


Gynäkomastie in verschiedenen Lebensabschnitten

    Gynäkomastie ist bei neugeborenen Knaben als physiologisch anzusehen. Ihr liegt die hohe plazentare Estrogenbildung zugrunde. Normalerweise kommt es zur spontanen Rückbildung. In seltenen Fällen kann die Neugeborenen-Gynäkomastie allerdings auch persistieren.

    Ein hoher Prozentsatz der Jungen ist in der Pubertät von der so genannten Pubertätsgynäkomastie betroffen. Während der hormonellen Übergangsphase werden adrenale Androgene in der Körperperipherie zu Estrogenen umgewandelt. Erst wenn die testikuläre Testosteronsekretion hinreichend hohe Werte erreicht, überwiegt der Androgeneinfluss am Mammagewebe. Die männliche Brustentwicklung kann in der Pubertät die Tanner-Stadien 1 und 2 erreichen und bildet sich zumeist innerhalb von zwei bis drei Jahren zurück. Persistiert die Gynäkomastie oder wird ein Tanner-Stadium 3 oder gar 4 erreicht, ist mit einer kompletten Rückbildung nicht zu rechnen, so dass bei Nichtgreifen medikamentöser Maßnahmen eine operative Korrektur erforderlich werden kann.

    Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Inzidenz der Gynäkomastie an. Über 70% der 70-jährigen Männer können betroffen sein. Der altersbedingte Rückgang der Testosteronbildung kann dazu führen, dass vermehrte periphere Estrogenbildung den Testosteroneinfluss am Mammagewebe soweit antagonisiert, dass es zur Entwicklung einer Gynäkomastie kommt.

Hormonelle und andere Ursachen von Gynäkomastie
    Unter den endokrinen Erkrankungen ist Hypogonadismus eine der häufigsten Ursachen für Gynäkomastie. Vielfach liegt eine Verschiebung des Verhältnisses von Testosteron zu Estradiol zugrunde. Hierbei ist zwischen Androgenmangel (relativer Estrogenüberschuss) und einem echten Estrogenexzess zu unterscheiden.

    Gynäkomastie kann sich als Folge von Nebenwirkungen bei Medikamenteneinnahme entwickeln. Unter anderen sind Cyproteronacetat, Flutamid, Bicalutamid, Digitalispräparate, Spironolacton, Antihypertensiva, Antidepressiva [2] und Chemotherapeutika als mögliche Verursacher von Gynäkomastie verzeichnet.

    Xenoestrogene wie das Biphenol A – eine weit verbreitete Industriechemikalie, die als endokriner Disruptor die Fortpflanzung beeinträchtigt – wurden in der Umwelt in Konzentrationen nachgewiesen, die auch als Verursacher von Gynäkomastie in Frage kommt [3].

    Als weitere Ursachen für Gynäkomastie sind Allgemeinerkrankungen wie Leberzirrhose infolge Alkoholabusus oder Virusinfektion, chronische Nierenkrankheiten und Unterernährung in Betracht zu ziehen.

Abklärung einer Gynäkomastie
    Bei augenfälliger Schwellung des Brustgewebes erfolgt die Palpation der Brust und der axillären Lymphknoten. Ist ein retromamillärer Drüsenkörper tastbar beinhaltet die weitere körperliche Untersuchung die Palpation der Hoden und der Prostata. Die Diagnose und insbesondere die Benignität des Phänomens lässt sich weiter durch bildgebende Verfahren wie Mammasonographie oder Mammographie abklären. Auch die ultrasonographische Untersuchung der Hoden ist angezeigt.

    Als Laborwerte sind Testosteron, Estradiol, LH, β-HCG und α-Fetoprotein (Hodentumor ?) obligatorisch. Weiterhin empfiehlt sich die Bestimmung von SHBG (Berechnung des freien Testosterons), DHEA-S (Nebennierenkarzinom ?), FSH, Prolaktin, TSH, Bilirubin, γ-GT, GOT, Albumin und Kreatinin.

Therapieoptionen bei Gynäkomastie
    Liegt der Gynäkomastie ein Androgenmangel oder Estrogenüberschuss zugrunde, kann es unter einer Testosteronsubstitutionstherapie zum Rückgang der Brustentwicklung kommen. Besteht ein Hypogonadismus aber über einen längeren Zeitraum und ist die Fibrosierung des Drüsengewebes bereits irreversibel, bildet sich die Brustschwellung auch bei Ausgleich des Testosterondefizits nicht mehr zurück. Bei vermehrter Estrogentransformation exogen zugeführten Testosterons ist diese Maßnahme unter Umständen sogar kontraproduktiv. Es beweist sich, dass bei symptomatischem Abfall des Serum-Testosteronspiegels frühzeitig mit dem Ausgleich des Androgendefizits begonnen werden sollte.

    Tritt Gynäkomastie als Nebenwirkung von Medikamenteneinnahme auf, ist abzuklären, inwieweit die Verursachende Behandlung abgeändert werden kann. Medikamentöse Therapieversuche bei Gynäkomastie können mit Clomiphen, Tamoxifen oder in Ausnahmefällen auch mit Danazol unternommen werden. Bei Fehlschlagen konventioneller Therapiestrategien kann die chirurgische Entfernung der entwickelten Brustdrüse ins Auge gefasst werden.

Literatur:
[1] Simoes AC, de Barros D, Castro Moura Sampaio M, 2012 Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment. Sao Paulo Med J 130:187-197.
[2] Kaufman KR, Podolsky D, Greenman D, Madraswala R, 2013 Antidepressant-selective gynecomastia. Ann Pharmacother 47:e6.
[3] Vandenberg LN, Schaeberle CM, Rubin BS, et al. 2013 The male mammary gland: A target for the xenoestrogen bisphenol A. Reprod Toxicol 37C:15-23.

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