Mit zunehmender Lebenserwartung der Männer steigt die Anzahl derjenigen, die im Alter einen Hypogonadismus (late-onset hypogonadism) entwickeln. Die hierbei auftretende Androgenmangel-Symptomatik ist unspezifischer Natur und interindividuell sehr heterogen ausgeprägt. Ihr Auftreten lässt sich nur schwerlich mit einem definitiven Testosteronspiegel in Zusammenhang bringen [1]. Diesbezüglich stellt sich die Frage nach Symptom-spezifischen Testosteronschwellenwerten.


Verdachtsdiagnose Hypogonadismus

Mit dem Älterwerden stellen sich bei zahlreichen Männern Störungen der psychischen, somatischen und sexuellen Gesundheit ein, bei denen unter anderem auch an einen Alters­hypogonadismus gedacht werden sollte. Die häufigsten mit einem Hypogonadismus in Verbindung zu bringenden Symptome sind der Verlust der Libido, Erektionsprobleme, Vitalitätsverlust, verminderte Kraft/Ausdauer/Arbeitsleistung, Schlafbedürfnis nach Mahlzeiten, Stimmungsschwankungen [2]. Da die Symptome eines Androgenmangels im Wesentlichen unspezifischer Natur sind, bedarf es zur Absicherung der Diagnose immer auch der Laborwerte.

Das Verteilungsmuster der Serum-Testosteronspiegel gesunder Männer unterschiedlichen Alters offenbart neben der hohen Streubreite insbesondere zwei weitere Sachverhalte: Zum einen nehmen tiefe Werte ab dem 50. Lebensjahr deutlich zu. Andererseits haben zahlreiche betagte Herren noch immer einen höheren Testosteronspiegel als mancher junge Mann.

Als Schwellenwert zum Hypogonadismus wurde in Deutschland eine Testosteronkonzentration von 10 nmol/l entsprechend 2,88 ng/ml festgelegt. Zusätzliche Tests werden bei Werten von 10 bis 12 nmol/l (3,46 ng/ml) empfohlen [3]. Demnach gelten sowohl jüngere als auch ältere Männer mit einem Testosteronspiegel von 9 nmol/l als hypogonadal. Dennoch können insbesondere ältere Männer bei diesem Wert völlig beschwerdefrei sein, während "eugonadale" Altersgenossen mit einem Wert von 13 nmol/l heftig unter einer Androgenmangel-Symptomatik leiden.

Bei älteren Männern steigt die Produktion des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) an. Testosteron hat eine sehr hohe Affinität zu SHBG, so dass im Alter die Konzentration an freiem Testosteron im Blutserum deutlich stärker abnimmt als die des Gesamttestosterons.

Letztlich kann nur ein Therapieversuch mit Testosteron entscheiden, ob bzw. inwieweit zahlreiche für ältere Männer charakteristische aber unspezifische Symptome durch einen Androgenmangel bedingt sind. Ältere Männer mit einem Testosteronspiegel im unteren Grenzbereich sollten nur im Zusammenhang mit einer ausgeprägten Beschwerdesymptomatik mit Testosteron substituiert werden.

Testosteronschwellenwerte für Androgenmangel-Symptome untersuchten Kelleher et al. [4] bei einem Kollektiv Androgen-defizienter Männer, die über mehrere Behandlungszyklen ein Depot-Testosteron anwandten, das regelmäßig beim Wiederauftreten der Beschwerden erneuert wurde. Interessanterweise blieb der Testosteronspiegel, ab dem ein bestimmter Teilnehmer jeweils das Bedürfnis einer „Auffrischung“ verspürte, über mehrere Zyklen weitgehend konstant. Diese Schwellenwerte wiesen zwischen den einzelnen Männern allerdings erhebliche Unterschiede auf [4].

Zitzmann et al. [5] ermittelten Testosteronschwellenwerte, unterhalb derer bestimmte Symptome vermehrt auftreten (Abb. 1):



Abb. 1: Unterhalb bestimmter Schwellenwerte der Testosteronkonzentration traten verschiedene Symptome im Patientenkollektiv jeweils signifikant gehäuft auf (n = Anzahl der Patienten je Sechstile der gemessenen Testosteronkonzentrationen) [nach 5].


In einem Patientenkollektiv von 434 Männern (50 bis 86 Jahre) traten bereits unterhalb einer Testosteronkonzentration von 15 nmol/l vermehrt Libido- und Vitalitätsverluste auf. Die Pathologie der erektilen Dysfunktion (ED) wurde hingegen als gemischt erkannt. Hierbei spielen metabolische Risikofaktoren, Rauchen und Depressivität eine Rolle. Die Testosteronkonzentration trägt erst unterhalb 8 nmol/l zur Entwicklung einer ED bei. Cluster-Analysen zeigen, dass sich Männer mit vorwiegend psychosomatischen Symptomen, metabolischen Störungen oder sexuellen Problemen jeweils bezüglich Testosteronspiegel, Alter und Body-Mass-Index (BMI) unterscheiden (Abb. 2a-c, [5]).



Abb. 2a: Die Männer in Cluster 1 wiesen signifikant niedrigere und die in Cluster 3 signifikant höhere Testosteronspiegel auf, als die Männer des Gesamtkollektivs (* = p <0,05; *** = p >0,001, n.s. = nicht signifikant; nach [5]).	Abb. 2b: Die Männer in Cluster 3 waren am schlankesten, während die Männer in Cluster 2 einen geringfügig über dem Gesamtkollektiv liegenden BMI aufwiesen (* = p <0.05; *** = p >0,001, n.s. = nicht signifikant; nach [5]).	Abb. 2c: Die Männer in Cluster 2 waren die ältesten des Kollektivs (* = p <0,05; n.s. = nicht signifikant; nach [5]).
Abb. 2a-c: Cluster-Analysen: Für alle drei Cluster wurde der Mittelwert und das 95 % Konfidenzintervall für das Alter berechnet und zum Gesamtkollektiv in Beziehung gesetzt. Die Männer in Cluster 2 waren die ältesten des Kollektivs. (* = p <0,05; n.s. = nicht signifikant;). Cluster 1 (n=122): Männer mit vorwiegend psychosomatischen Beschwerden. Cluster 2 (n=157): Männer mit vorwiegend metabolischen Störungen und insbesondere geringer Prävalenz seelischen Unbehagens. Cluster 3 (n=155): Männer mit erektiler Dysfunktion sind überrepräsentiert. Der Anteil an Zigarettenrauchern ist hoch. Die Prävalenz anderer Beschwerden ist gering (nach [5]).


In einer Studie mit 165 ED-Patienten erwies sich die Mehrheit der Männer als nicht hypogonadal. In Fällen schwerer ED war die Wahrscheinlichkeit, dass der Spiegel an freiem Testosteron subnormal war, größer als beim Spiegel des Gesamttestosterons [6].

Die Symptome eines Androgendefizits häufen sich mit sinkendem Testosteronspiegel allmählich an. Es bestehen erhebliche interindividuelle Unterschiede der Testosteronsensitivität, die unter anderem vermutlich auch auf modulierende Faktoren der Androgenizität wie den (CAG)n-Polymorphismus im Androgenrezeptor-Gen zurückzuführen sind.

Literatur:
[1] Nieschlag E, Behre HM, Bouchard P, et al. 2004. Testosterone replacement therapy: current trends and future directions. Hum Reprod Update 10:409-419.
[2] Morley JE, Charlton E, Patrick P, et al. 2000. Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metabolism 49:1239-1242.
[3] Behre HM, Yeung CH, Holstein AE, et al. 2000. Diagnosis of male infertility and hypogonadism. In: Nieschlag E, Behre HM (rds) Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. Springer, Heidelberg pp90-124.
[4] Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ. 2004. Blood testosterone threshold for androgen deficiency symptoms. J Clin Endocrinol Metab 89:3813-3817.
[5] Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E. 2006. Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men. J Clin Endocrinol Metab 91:4335-4343.
[6] Martínez-Jabaloyas JM, Queipo-Zaragozá A, Pastor-Hernández F, et al. 2006. Testosterone levels in men with erectile dysfunction. BJU Int 97:1278-1283.

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